小儿脑瘫的临床分析及康复治疗


小儿脑瘫并非如字面理解为一种单一的疾病，而是具有不同临床表现的一组综合征，其大脑损伤和发育缺陷的时期是在未成熟脑阶段（脑发育早期）。脑瘫患儿的大脑部病变是非进行性的，除外一过性和进行性病变以及暂时性发育落后；这种脑部病变可以是单一的，也可以是复合的，其特点和部位因人而异。患儿的各种症状出现在生后早期，其运动障碍和姿势异常持续存在但可以变化。
总而言之，此病由于患儿大脑受损部位不同、类型差异，在临床上的表现十分复杂，但总得来说可以归纳为以下三种。
其一、动发育落后、主动运动减少
运动发育落后表现在粗大运动和(或)精细运动两方面。判断运动发育是否落后的指标很多，每个动作在不同年(月)龄中表现又不一样，但一些主要指标在临床应用时应熟练掌握。正常小儿3个月时能抬头;4～5个月时能主动伸手触物，两手能在胸前相握，安静时能在眼前玩弄双手；6～7个月时会独自坐在较硬的床面不跌倒，8～10个月时会爬，爬时双上肢或下肢交替向移动；1岁时能独自站立；l岁～l岁半时能行走。脑瘫小儿在上述年龄阶段一般都不能达到正常小儿水平。
其二、肌张力异常
肌张力是安静状态下肌肉的紧张度，通过被动地屈曲、伸直、旋前、旋后肢体，了解其肌张力。小婴儿可握住其前臂摇晃手，根据手的活动范围了解上肢肌张力。测下肢肌张力还可握住小腿摇摆其足，根据足活动的范围判断其张力，张力低时摇晃手足时手足甩动的范围大，张力高时活动范围小。
还可根据关节活动范围大小来判断，被动运动关节若活动范围大，说明肌张力低，关节活动范围小，活动受限说明肌张力高。了解上肢肩关节活动范围可检查"围巾征"，观察肘关节与躯干正中线的关系，了解下肢肌张力可检查外展角、胭窝角、足跟触耳试验及足背屈角。
其三、姿势异常
　脑瘫患儿异常姿势多种多样，与肌张力异常及原始反射延迟消失有关。
　1、俯卧位由于紧张性迷路反射延缓消失，婴儿时期(3～4个月以后)表现为俯卧位时屈肌张力明显增高，四肢屈曲，臀部高于头部;或不能抬头，双上肢不能支撑躯干，肩部着床，臀部高举;或上肢内旋、屈曲，两手握拳，下肢伸直，内收内旋，足尖朝内；也可表现为一侧异常，一侧上肢肘关节屈曲、腕关节屈曲。
2、仰卧位 也受紧张性迷路反射影响，头后仰，下肢伸直，有时呈角弓反张姿势。由于不对称颈紧张反射持续时间延长(正常小儿4～5个月时消失)，表现为头转向一侧时，枕部的一侧上肢及下肢呈屈曲状，面部一侧上下肢伸直。比如，发病率最高的痉挛型脑瘫患儿深反射(膝反射、二头肌反射、跟腱反射等)活跃或亢进，有时还可引出踝阵挛及Babinski征。

综上所述，脑瘫患儿常常存在着运动、感知等多方面的障碍，所以康复治疗应是全面综合性的，包括运动疗法、作业疗法、物理疗法、矫形治疗、语言治疗、智力治疗、心理行为治疗和其他伴随缺陷的治疗。另外，针对部分患儿还应开展外科手术及矫形治疗。只有接受了这种综合而有针对性的康复治疗，患儿才能获得较好的治疗效果。目前临床上运用较多的外科手术是针对痉挛型脑瘫及以痉挛为主的混合型脑瘫治疗的FSPR术（功能性选择性脊神经后跟部分离断术）；针对手足徐动型脑瘫患儿治疗的颈动脉外膜剥脱术；以及可以达到降低脑瘫儿异常增高的肌张力的SPN术（周围神经缩窄术）。另外还要提一下矫形手术，该术式过去为主要的手术治疗方式，但由于未能够有效的解除痉挛，手术后复发率高，现在主要作为FSPR术后针对肢体已出现的固定畸形的治疗方式。临床验证，小儿脑瘫的早期治疗能使受损脑组织所造成的功能障碍得到改善或完全代偿，即虽然脑部病灶尚存在，但患儿的肌张力、异常姿势和反射等均趋于正常。更重要的是因运动功能的改善，使患儿能广泛的接触外界，又促进了患儿智力的开发，十分有利于以后的发育成长。如果脑瘫患儿没有得到早期及时的康复治疗，其肌肉的痉挛状态几乎不可能得到改善，最后不可逆的挛缩和畸形将无法避免。最后要强调一点，我们之所以要对脑瘫患儿进行综合全面的康复治疗，就是根据人类大脑的可塑性（指脑的适应能力，可在结构与功能上修改自身，适应改变了的客观现象，使脑损伤有恢复的可能）不断强化接触的传递功能，促进递质释放，增加接触电位，激活或建立新的接触联络，恢复正常的移动运动功能。只要病情发现得越早，治疗和康复效果越好，除了极少数较严重的脑瘫患儿外，大部分患儿经合理的治疗和康复后，症状都会有不同程度改善，甚至部分患儿还可以达到接近正常的水平。