13.（1）.心电图上窦性心律过缓伴QRS低电压，要考虑甲状腺功能减退的可能。
（2）.心包积液患者的心电图出现QRS电交替，要想到恶性心包积液的可能。
14.在心内科值班时遇见一例３６岁男性患者以突法胸痛２小时入院，查心电图Ⅱ Ⅲ avF抬高（不是典型弓背型抬高），由于家属拒绝急诊PCI手术，给予溶栓治疗，但是动态观察心电图无演变，10小时后患者出现发热，最后确诊急性心包炎．（后来仔细看心电图全导除avR外都在抬高），且患者为年轻无冠心病危险因素的患者．
15. 前面纵多战友已经谈到了,我来总结:
(1.)在心内科,面对突发胸痛,尤其有背痛或腰部疼痛的患者,有高血压病史,而对这样的患者心电图又没有明显的ST段的抬高以及心电图的动态改变,有时治疗上千万不要过于冒进,宁可多观察,保守一些,尤其怀疑有主动脉夹层的患者,不要急着抗凝和溶栓!!!!个人感觉主动脉夹层的患者一般疼痛异常剧烈,发病异常突然,最初常表现为撕裂样剧痛,绞痛等!还有感觉主动脉夹层的患者一般比较烦躁.现在科室里面还有一患者,以反复胸痛胸闷来的,有高血压病史,平诊,入院后行冠脉造影,根据冠脉情况植入支架3个,但后来患者行胸部CT却发现有主动脉夹层,从主动脉根部延伸至腹主动脉,这下治疗上出现了矛盾!!!这医生不好当呀!!!千万小心!!
(2.)有时即使有ST段抬高的患者,也要如前面战友讲的也要想到心包炎的可能!
(3.)有胸背的急诊病人,在心内科,肯定要考虑心梗,心包炎(可能要慢很多),主动脉夹层,还有肺栓塞;有时也要多考虑外科急腹症,尿路结石等
以上个人体会,不当之处请各位指出,谢谢!!
16.前几天，有一老年男性患者因反复胸痛多年，考虑冠心病，入院当日行冠脉造影检查发现血管狭窄不重，只有前降支中段局限性50％，患者一般情况也可以，次日早上查房时还和我们讲话很有精神，大约过了20分随后护士去给病人准备输液，发现患者意识消失，呼之不应，ECG示室颤，立即进行抢救，连续抢救了2小时仍无效，在抢救过程中作床边心脏超声发现为肌电分离，很难抢救成功。此后总结了一下：主管医生为了替病人省钱（我们这里病人确实很穷，如果不是答应当天入院当天行冠脉造影，病人还不肯住院）就没有常规查心脏超声，在抢救中发现患者心脏收缩力很低，心脏明显扩大。如果术前常规作心脏超声就能评估心脏功能，也不会对其他心脏病漏诊了（如主动脉瓣狭窄或关闭不全等）。至于室颤原因不详，电解质正常，我们也常规给了抗心绞痛、抗血小板、降脂等治疗。也没有发现心梗的依据。
17.也来说一个，不过不是心内的，但我觉得说出来还是有价值的：我在急诊值夜班的时候，有一女性，40岁，腹痛腹泻，呈阵发性，诊断为急性胃肠炎，给予解痉，并输液治疗，病情缓解。但在4 小时后，患者突然又出现腹痛，无腹泻，开始以为功能性不完全肠梗阻，未在意，后来疼痛为持续性剧烈疼痛，面色苍白，腹部平片未见气液平，追问月经史，不排除宫外孕，急查彩超，确实是宫外孕，急诊手术，惊出一身冷汗。患者再次出现不同症状，一定是有原因的，不要想当然的下结论。
18. (1.)有一次跟导师查房。导师刚进病房就回头微笑着问我们里面一位患者是什么心脏病。那是个新病人，大家都被问得一头雾水。导师说，是重度主动脉瓣关闭不全。因为那人躺在床上，病床都在晃。其中缘由与脉压大有关，就象Musset征。(2.)上周跟主任查房，听主任讲协和医院解放初期曾经这样考住院医生。在一位病人的床边挂个称坨，然后让医生在病房外面看（不让看病人），然后下诊断。答案是梅毒导致的重度主动脉瓣关闭不全。
19.不是所有的主动脉瓣关闭不全都是舒张期杂音。重度主闭往往是收缩期杂音。（在主动脉瓣第一听诊区）此时与主动脉瓣狭窄的听诊鉴别在于主狭的A2是减弱的，而主闭时A2不减弱。
20. 前天夜班收了个PSVT患者。该患者男，26岁，接诊时诉心悸、胸闷，无胸痛、昏厥、气急。否认既往反复发作史。查体：Bp120/80mmHg，自主体位，呼吸平稳，肢冷，无大汗，唇无紫绀，颈静脉无怒张，两肺无湿罗音，心率136bpm，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音，无奔马律。心电图为PSVT。
处理：予心电监护，开放静脉通道，吸氧。先用一次性筷子刺激咽喉，无效；再予深吸气后屏气再深呼气，也没用；再先后用维拉帕米、普罗帕酮均无效。这时候，我心里着急了。再测血压，为110/70mmHg，看看患者一般情况还好，电复律犯不着。忽然想起导师说过对PSVT患者，单独使用刺激迷走神经或药物可能效果不大好，如果使用药物后再刺激迷走神经，可能效果更好。当即再先用一次性筷子刺激咽喉，无效；再嘱患者深吸气后屏气再深呼气，心律一下子转为窦性心律。
经验：
（1.）治疗PSVT患者，如果使用药物后再刺激迷走神经，可能效果更好。
（2.）刺激迷走神经有多种方法，患者可能只对其中一种方法敏感。所以，当一种方法无效时，不要放弃，再试试别的办法。就像样板戏里一句唱词－－－胜利往往孕育在再坚持5分钟的努力中。
21.经常碰到上腹痛的患者一直当消化道疾病治疗，但症状一直不缓解，最后ECG才发现是心梗，所以对于冠心病易患年龄的患者出现上腹到口咽部的不适尤其是疼痛时请大家一定多个心眼要考虑冠心病，最简单、廉价的方法就是做个心电图.
22. 前一阵在出急诊，来个胸痛的。男性，45岁，胸痛10余天，位于胸骨后，烧灼样，放散至后背，否认高血压、糖尿病病史。查体剑突下压痛，考虑为胃食管反流病，准备收消化科。消化科不想收胸痛待查的，折腾的半天，总算给收进去了，还被患者骂了一顿。后来做胃镜，食管溃疡。
23. 中午值班，急诊送来一位老太太，护送人员告知急性心梗，患者胸闷。急忙查看心电图，没有心梗图形，故详细询问病史，患者胸闷之前有晕厥倒地头疼症状，测血压收缩压190舒张压110，颈部抵抗。遂告诉家属应马上做cT检查，家属很生气，因cT在一楼，患者刚从急诊一楼到三楼，5分钟不到又要下去。只好给家属解释，并陪同检查，结果是蛛网膜下腔出血。家属从生气变成了感激。详细询问病史及查体真的很重要。
24. 接急救电话120出诊，一老年女性，晕厥15分钟，失语，单侧肢体瘫痪。回院后，失语与肢体瘫痪缓解，行头颅CT示：腔梗。血糖正常。考虑TIA留观处理。30分钟家属来叫医生，患者再发晕厥，至床边发现患者深昏迷，心跳呼吸停止，即抢救，心电监护示：室颤。除颤后恢复窦性，病人渐清醒，ECG示：心梗！遂按心梗处理。
教训：晕厥病人必须行ECG、血糖、头CT检查。
