女性，76岁，“胃痛”10余年，加重2天。 问题-1 病史询问哪些内容？ 主诉：反复剑突下疼痛10余年，加重2天。 现病史：近10余年来反复出现剑突下疼痛，为扎痛，不放散，突然发作，多无规律性，无明显诱因，偶尔于情绪不佳或干家务活时发作，疼痛发作时按压无减轻或加重，饮热水、卧床休息10分钟左右可缓解。发作时不伴恶心、呕吐、腹泻，无发热、寒颤、皮肤黄染；平素无烧心、反酸、嗳气、腹胀等症状，从未去医院诊治。2天前，晨起无明显诱因，又出现剑突下扎痛，不放散，按压与否疼痛无改变，伴恶心未吐，无腹泻，饮热水及卧床休息疼痛不缓解。2天来，无发热、咳嗽、咳痰及气短、深呼吸时剑突下疼痛无加重，不伴心悸、晕厥及出汗。近2天进食较少，乏力，睡眠较差，大小便正常。 既往史：未测过血压，否认冠心病、糖尿病、高脂血症；否认手术外伤史，无药物过敏史。 个人史：生于北京，家庭主妇，无毒物接触史，不嗜烟酒。 家族史：父母已故，死因不明。两个弟弟、一个妹妹体健。 问题-2 根据病史体格检查的内容有哪些？ 体格检查：T36.1℃、P60次/分、R20次/分、Bp110/60mmHg；神志清晰、精神稍差、自动体位、皮肤未见黄染；无口唇发绀，颈静脉无怒张；双肺叩诊呈清音，双肺底少许细小湿??簦?R60次/分，节律规整，S1无增强、减弱，未闻心脏杂音；腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及肌紧张，未及包块，麦氏点压痛（-），墨菲氏征（-），肝脾未触及，肠鸣音正常；双下肢无水肿。 问题-3 患者病史与体格检查结果有无矛盾之处？ 1、因“剑突下疼痛”就诊，但腹部检查无异常体征； 2、急性起病，加重2天（持续不缓解），但无急腹症的体征（急性腹膜炎、急性胆囊炎、胆石症、急性阑尾炎、肠梗阻等）。 问题-4 通过病史及体格检查，不能除外哪些疾病？依据是什么？可做哪些检查？ 1、呼吸系统：老年人，机体反应性减退，肺部感染性疾病可能无明显发热，或体温升高不自知，虽然无咳嗽、咳痰等症状，但肺部听诊双肺底少许细小湿??簦ㄓ锌赡芙???粲胄啬つΣ烈粝嗷煜???荒芡耆??狻？尚?线胸片检查。 2、老年、女性，10余年病史，60多岁发病，虽然是剑突下疼痛，但每次发作10分钟左右可缓解，此次发作部位、疼痛性质无变化，但持续时间长，不符合消化系统慢性疾病（炎症、溃疡）的特点，而腹部检查，没有急腹症的体征，故不能除外冠心病（心绞痛、急性心肌梗死）。可行心电图和心肌坏死标记物检查。 3、消化系统：剑突下扎痛，伴恶心，2天来持续不缓解，虽然腹部检查无异常体征，但是老年人因为机体反应性减退，应考虑除外急性胰腺炎。可行淀粉酶检查。 问题-5 根据病情如何排列辅助检查的顺序？ 1、心电图：快速明确诊断，及时处理，对存活很重要。 2、淀粉酶：一旦确诊，需禁食水，及时处理，可防止病情恶化。 3、X线胸片。 问题-6 该患者的诊断及诊断依据？ 1、诊断：急性下壁心肌梗死。 2、依据： （1）老年、女性、10余年病史； （2）反复剑突下疼痛，诱因不明显，每次持续10分钟左右可缓解，近2天发作持续不缓解； （3）心电图示：急性下壁心肌梗死。 问题-7 患者为什么会有消化道症状（剑突下疼痛、恶心）？ 心脏下壁位于膈肌上，缺血时，疼痛部位可反映在剑突下；恶心与迷走神经受坏死心肌刺激有关。 问题-8 该患者双肺底闻及细小湿??羧绾谓馐停 可见于老年人，做数次深呼吸或咳嗽后可消失，系由于细支气管和肺泡壁因分泌物而互相黏着陷闭，吸气时被气流冲开重新充气，所发出的声音。 问题-9 社区医院对该患者如何处理？ 1、监测：生命体征、心电图； 2、吸氧； 3、药物：氯比格雷300mg、阿斯匹林300mg嚼服；静脉输液；对症治疗等； 4、联系转诊。 小结 1、老年人急性心肌梗死症状不典型（可表现为休克、腹痛、心悸、呼吸困难等）易误诊； 2、临床接诊患者，不要被本人或家属的叙述所左右； 3、临床工作注意病史询问应全面，体格检查应规范，临床思维应符合逻辑，特别是不能解释的临床表现应注意鉴别。