2015-10-08

中国医学论坛报，2015-10-08

　　　预防性抗凝治疗可明显降低患者血栓并发症的发生率，但其在我国肿瘤相关静脉血栓栓塞（VTE）中的预防及应用还远远不足，如何更好地推动肿瘤患者VTE类疾病预防是目前我国肿瘤界所面临的紧迫问题。 　　　目前国..显示全部 >>

　　　预防性抗凝治疗可明显降低患者血栓并发症的发生率，但其在我国肿瘤相关静脉血栓栓塞（VTE）中的预防及应用还远远不足，如何更好地推动肿瘤患者VTE类疾病预防是目前我国肿瘤界所面临的紧迫问题。 　　　目前国外针对肿瘤患者VTE的指南规范很多，主要包括美国国立综合癌症网络（NCCN）发布的《肿瘤相关静脉血栓栓塞性疾病》；2015年加拿大新颁布《加拿大肿瘤患者静脉血栓栓塞管理共识推荐》；另外，美国临床肿瘤学会（ASCO）、美国国立卫生研究院（NIH）、美国胸科医师学会（ACCP）、国际血栓与止血学会（ISTH）相继颁布多项指南和专家共识，均旨在规范和改善肿瘤患者VTE的合理预防和治疗。我国于2014由中国临床肿瘤学会（CSCO）、中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会（CRPC）及中华医学会血液分会白血病淋巴瘤委员会组织专家制定更新了《中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症的预防与治疗专家共识》，其中重要内容如下。 　　　 　　　肿瘤与VTE 　　　恶性肿瘤本身即为VTE的重要高危险因素。恶性肿瘤患者多有凝血机制异常，实验室检查表现为纤维蛋白降解产物（FDP）增高、血小板计数增加、血小板聚集功能亢进、纤维蛋白溶解系统功能低下和高纤维蛋白原血症等。肿瘤患者发生VTE的风险较非肿瘤患者至少增加4~6倍，并导致其生存率显著下降。另外，恶性肿瘤患者应用化疗可引起血管内皮细胞的毒性反应及损伤。 　　　科兰纳（Khorana）借助包含大约2700例肿瘤患者的前瞻性观察试验的数据制作了一个风险评分模型（下表），得分范围为0～7分，分数越高表明VTE的发生风险越高。正如ASCO指南指出，对于Khorana评分≥3或胰腺癌、肺癌、胃癌患者，需要向患者介绍预防性抗凝治疗的风险和获益，可使用预防剂量的低分子量肝素或普通肝素。 　　　 　　　 　　　 　　　VTE诊断 　　　VTE诊断及评估内容包括静脉血栓的形成、血栓性静脉炎、肺栓塞等情况。 　　　静脉血栓形成典型的静脉血栓形成临床症状包括疼痛、静脉血栓形成的同侧下肢远端水肿或锁骨上区水肿，但并非所有病例均存在上述症状。实验室检查D-二聚体用于肿瘤患者的深静脉血栓（DVT）诊断可靠程度有限，缘于肿瘤患者D-二聚体均升高；这时应考虑蛋白C，如蛋白C下降应该考虑高凝的可能。物理检查方面推荐患者尽可能接受血管超声检查。多普勒静脉超声检查是初步诊断DVT的首选静脉影像学方法。如果超声检查结果阴性或不确定，并且临床上持续高度怀疑DVT，建议采取其他成像方法（按优先顺序排列）： 　　　①造影剂增强CT扫描（即间接CT静脉造影）， 　　　②磁共振成像（MRI及MR血管造影）， 　　　③静脉造影。 　　　静脉造影结果是确诊DVT的金标准。 　　　浅表血栓性静脉炎诊断浅表血栓性静脉炎主要根据临床表现，如触痛、红斑，浅静脉相关性坚硬条索。病变进展期间，应进行影像学随访评价。对于大隐静脉和股总静脉的隐股交界处（交界处2厘米内）血栓的患者，鉴于累及深静脉系统和造成栓塞的风险，应接受DVT的治疗。共识中浅表血栓性静脉炎并不包括周围导管相关性血栓症。 　　　肺栓塞典型的临床表现包括不明原因的呼吸急促、胸痛、心动过速、情绪不安、晕厥、氧饱和度下降，但并非所有肺栓塞患者都存在这些典型的临床表现，建议CT血管造影（CTA）检查作为初步诊断肺栓塞的首选成像方法。 　　　 　　　VTE预防与治疗 　　　关于预防VTE样本量最大的两项研究??PROTECHT（化疗期间预防静脉血栓栓塞）和SAVE-ONCO显示，预防用药后，行化疗的肿瘤患者VTE发生率明显下降。 　　　PROTECHT研究入组1150例可走动的患者，随机分配至低分子量肝素预防组和安慰剂组。结果显示。与安慰剂组动/静脉血栓栓塞发生率（3.9%）相比，低分子量肝素预防组（2.0%）下降50%（P=0.02）。 　　　SAVE-ONCO研究入组3212例可走动、化疗后的局部晚期实体瘤或转移性肿瘤患者，随机分配至预防剂量semuloparin组和安慰剂组。VTE发生率在semuloparin组患者为1.2%，而在安慰剂组为3.4%（P＜0.001）。 　　　另外，我们应看到，这两项研究未根据VTE风险将患者分层。VTE预防对VTE预防可实施机械性预防、药物预防等措施。鼓励对所有住院肿瘤患者进行VTE风险评估，可借助较常用的Khorana评分，或者Caprini评分系统及VTE风险分析，并根据不同的评分结果提出抗凝建议。对于VTE风险高危、无抗凝治疗禁忌的肿瘤住院患者（或临床疑似肿瘤患者），则应进行预防性抗凝治疗，抗凝治疗应贯穿整个住院期间。 　　　VTE治疗对于不合并抗凝禁忌证的肿瘤患者，一旦被确诊为VTE，应立即开始接受治疗（疗程5～7天），可以使用低分子量肝素、普通肝素（静脉给药）或磺达肝癸钠。对于合并VTE的肿瘤患者，低分子量肝素的长期治疗效果更佳。 　　　尤其需要重视肺栓塞的治疗，诊断肺栓塞的同时，应立即进行肺栓塞风险评估。对于无抗凝治疗相对禁忌证的患者，一旦被确诊为肺栓塞，应立即启动抗凝治疗；当评估了肺栓塞高危患者的肿瘤状况后，医生应考虑溶栓或其他治疗措施，并同时评估患者的出血风险。 　　　肿瘤患者VTE预防性或治疗性抗凝治疗的禁忌证如下所示：近期中枢神经系统（CNS）出血、颅内或脊髓高危出血病灶；活动性出血（大出血）；24小时输血超过2个单位；慢性、有临床意义的可测量出血＞48小时；血小板减少症（血小板＜50×10^9/L）；血小板严重功能障碍（尿毒症、再生障碍性贫血等）；近期进行出血风险很高的大手术；凝血障碍基础疾病；凝血因子异常；凝血酶原时间（PT）或活化部分凝血活酶时间（APTT）升高；腰麻或腰椎穿刺；高危跌倒（头部创伤）等。 　　　 　　　肿瘤患者VTE预防及控制是姑息治疗的重要组成部分 　　　姑息治疗重点关注肿瘤患者，这些患者往往伴有各种不同程度的癌痛，并且治疗过程中又可能出现各种不适症状，如恶心、呕吐、便秘、腹泻、乏力等，其中肿瘤患者VTE预防及治疗是姑息治疗的重要组成部分。 　　　VTE的预防和控制将有利于改善肿瘤患者长期生存和生活质量，有利于抗肿瘤治疗顺利进行。 　　　VTE可以使所有患者的并发症、死亡率和治疗复杂程度增加，同时这些并发症也可以导致肿瘤患者延误手术、化疗，另外足量抗凝治疗还会导致出血风险增加。因此，做好肿瘤患者的VTE治疗是一种“艺术”。 　　　 　　　虽然以上共识的制定是建立在可靠循证证据的基础上，但仍有很多问题需要探索。我们期待未来开展的随机对照研究将带来更好的治疗方案，例如：新型口服抗凝药的临床应用研究；临床研究设计更加精准，对不同VTE风险患者进行个体化的治疗等。