2014-05-30

Survivorship: sleep disorders， version 1.2014.

J Natl Compr Canc Netw. 2014 May;12(5):630-42.

该部NCCN生存指南提供了癌症生存者睡眠障碍筛查、诊断和管理建议。管理推荐涉及睡眠卫生教育，体育活动，心理社会干预的组合，以及药物治疗。睡眠障碍的筛选和评估癌症幸存者应定期筛查可能存在的睡眠障碍，尤其是当..显示全部 >>

该部NCCN生存指南提供了癌症生存者睡眠障碍筛查、诊断和管理建议。管理推荐涉及睡眠卫生教育，体育活动，心理社会干预的组合，以及药物治疗。睡眠障碍的筛选和评估癌症幸存者应定期筛查可能存在的睡眠障碍，尤其是当他们感觉到临床状态或治疗发生变化时。关于睡眠障碍筛查，生存指南要求定期向患者询问睡眠问题，尤其是患者病情或治疗变化时。这类问题包括：失眠：有无入睡困难，多长时间能入睡？每晚醒来几次？难以入睡的情况有多久了？过度睡眠：有无在阅读、看电视、与朋友交谈或驾驶时睡着？睡眠中呼吸停止：睡眠时有打鼾、呼吸气短或呼吸停止吗？不宁腿综合征：是否有在休息时非常想活动腿并伴有不舒服的感觉？异态睡眠：是否有梦游、醒来时尖叫或睡梦中剧烈运动？专家组列出了一些问题，可以帮助确定睡眠障碍或睡眠干扰问题是否值得进一步评估。其他与睡眠问题显著相关的筛查工具也得到验证，专家组建议有关治疗的因素应得到评估和管理。可引起睡眠问题的合并症包括酒精和药物滥用、肥胖、心脏功能异常、内分泌功能紊乱、贫血、神经系统疾病、疼痛、疲劳、情绪困扰等。此外，一些药物，包括处方药和非处方药物有助于睡眠问题的解决。例如，止痛药和抗组胺药、止吐药等都有助于改善睡眠障碍，且可持续使用。睡眠障碍的诊断专家组可将睡眠障碍分为2大类：失眠，睡眠干扰和/或嗜睡。当患者入睡困难和/或睡眠伴随抑郁每周至少3次至少持续4周则诊断为失眠症。过度嗜睡可由多种因素引发，因此其诊断也具有挑战性。当过度嗜睡与观察性呼吸暂停或打鼾相关时，可使用STOP问卷作为筛查工具来确定阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）的风险。其他OSA风险筛查工具也得到验证。睡眠研究（如，实验室多导睡眠描记法[PSG] 或家庭睡眠研究）可以确诊OSA。多导睡眠潜伏期测试(MSLTs) 及PSG也可用于发作性睡病、特发性嗜睡症及异态睡眠的诊断。当过度嗜睡伴猝倒、经常性打盹、多梦、睡眠干扰或睡眠性麻痹时应考虑发作性睡病。过度嗜睡也可与感觉不舒服或腿不宁（有时是手臂或身体其他部分）相关。这些症状通常在晚上静止时更加严重，可通过运动如散步或拉伸放松得到改善，提示为腿不宁综合征。应检测这些患者的血清铁蛋白水平；水平低于45至50纳克/毫升提示是引起腿不宁综合征的原因。睡眠障碍的管理OSA应持续气道正压通气、手术、或口腔矫治器治疗。此外，建议加强减肥和锻炼，必要时患者应该就诊于睡眠专家。RLS可应用多巴胺受体激动剂、苯二氮卓类药物、加巴喷丁和/或阿片类药物治疗，并转诊至睡眠专家。两项最近的荟萃分析发现，多巴胺受体和钙通道α-2-δ配体激动剂（如，加巴喷丁）用于非癌症患者可降低RLS症状、改善睡眠质量。对于其他类型的睡眠障碍，推荐了多种类型的干预措施。此外，大多数情况下可考虑咨询睡眠专家。睡眠卫生宣教建议对幸存者进行一般睡眠卫生宣教，特别是关于失眠的治疗。指南中列出了要点，包括上午或下午定期锻炼；白天强光照射；保持睡眠环境黑暗，安静，舒适；睡眠时间避免重金属，酒精，尼古丁接触。体育活动体育锻炼可以改善癌症患者和幸存者的睡眠质量。最近的一项随机对照试验对410例有中度至重度睡眠障碍的癌症幸存者（75%乳腺癌；96%为女性）分别进行标准化瑜伽干预加标准治疗VS单一标准治疗的疗效比较。瑜伽干预组的受试者的整体睡眠质量和主观睡眠质量、日间功能和睡眠效率都得到较大改善。此外，瑜伽干预组安眠药的使用率也有下降。最近一项随机对照试验的荟萃分析显示，经过12周的随访发现，在完成了积极治疗的癌症患者人群中，运动可改善睡眠。总体来说，数据支持仅有幸存者人群体力运动可改善睡眠。心理社会干预推荐心理社会干预措施，如认知行为疗法（CBT）、教育心理治疗和表达支持治疗等均可用于癌症幸存者的睡眠障碍治疗。特别是一些随机对照试验表明，CBT可改善幸存者人群的睡眠。例如，在随机对照试验的150名幸存者人群（58%乳腺癌；23%例前列腺癌；16%例肠癌；69%为女性）中发现，一系列CBT 5周疗程期间平均每晚清醒时间几乎减少1个小时，而常规治疗（常规临床实践治疗失眠）对清醒时间无影响。此外，一项小型随机对照试验发现，57例癌症幸存者（54%乳腺癌；75%为女性）心—体干预（冥想或精神-身体合一）在减少睡眠干扰方面比睡眠卫生宣教更有效。药物干预睡眠障碍的治疗药物有很多，包括用于发作性睡病的兴奋剂（例如，莫达非尼，哌醋甲酯）和用于治疗失眠的安眠药（例如，唑吡坦，雷美替胺(ramelteon)）。此外，抗抑郁药、抗组胺药、抗癫痫药和抗精神病药物，往往标签外使用治疗失眠，即使缺乏有效数据的支持。该专家组还指出，这些药物有显著性风险，应谨慎使用。一个小型开放标签研究发现，抗抑郁药米氮平可提高癌症患者夜间睡眠的总质量。对于与睡眠时间不足有关的睡眠不足综合征，要保证更多睡眠时间或增加卧床时间。对于与呼吸暂停、打鼾有关的过度睡眠，采用多导睡眠描记法检查，如诊断睡眠呼吸暂停，可以采用持续正压通气、手术、口腔器具、减重、运动等方式治疗。对于与不适感觉有关的睡眠障碍，铁蛋白低于45~50 ng/ml，诊断不宁腿综合征者，采用多巴胺兴奋剂、苯丙二氮类药物、加巴喷丁（缓释片）、阿片类药物治疗。对于夜间睡眠延长（成人＞9 h），应用多导睡眠描记法或多导睡眠潜伏期测试检测。如诊断特发性睡眠过多症，应进行睡眠卫生教育，给予兴奋剂；如多导睡眠潜伏期测试正常，诊断为睡眠延长，无需特殊处理。对于与猝倒症有关的过度睡眠，经常瞌睡、做梦、睡眠混乱或睡眠中麻痹，应用多导睡眠描记法或多导睡眠潜伏期测试检测。诊断发作性睡病者，应安排日间短暂睡眠，咨询睡眠专家给予药物治疗。对于日间睡眠过多不伴有其他综合征者，可给予药物治疗（莫达非尼、哌甲酯等），或咨询睡眠专家寻求其他治疗方法和药物治疗（如羟丁酸钠、安非他明、甲基苯丙胺、右旋苯丙胺等）。对无原因失眠者进行睡眠卫生宣教，不必治疗；对存在日间活动过多、生活质量下降、合并症加重或抑郁等诱因失眠者，应积极干预。失眠伴有合并疾病（如内科疾病、神经/ 精神疾病、癌症复发、疼痛）或药物引起失眠等情况，处理措施包括治疗合并疾病、行为认知疗法，在安全的前提下可考虑对入睡困难、睡眠不能持续和睡眠后体力不能恢复等情况进行药物干预。失眠不伴合并疾病或无药物引起失眠的情况，采取行为认知疗法，进行药物干预和睡眠卫生教育；若失眠情况好转，不必进一步治疗。然而总体而言，旨在改善癌症幸存者患者睡眠的药物干预措施的数据仍然缺乏。