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因不能面诊，医生的建议仅供参考
李文媛
主治医师
妇产科
擅长：内分泌失调、各种阴道炎、宫颈炎、盆腔炎、妇科不孕症
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问题分析：在程序上，首先要保证气道通畅和止血有效。气道通畅是通气和给氧的基本条件，应予以切实保证。对有严重休克和循环衰竭的患者，还应该进行气管插管，给予机械通气。
意见建议：止血是制止休克发生和发展的重要措施。压迫止血是可行的有效应急措施，止血带应用也十分有效。应该尽快地建立起两根静脉输液通道。
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失血性休克的分型微循环障碍（缺血淤血播散性血管内凝血）致微循环动脉血灌流不足重要的生命器官因缺氧而发生功能和代谢障碍是各型休克的共同规律.休克时微循环的变化大致可分为三期即微循环缺血期微循环淤血期和微循环凝血期.（一）微循环缺血期（缺血性缺氧期）此期微循环变化的特点是：①微动脉后微动脉和毛细血管前括约肌收缩微循环灌流量急剧减少压力降低；②微静脉和小静脉对儿茶酚胺敏感性较低收缩较轻；③动静脉吻合支可能有不同程度的开放血液从微动脉经动静脉吻合支直接流入小静脉.引起微循环缺血的关键性变化是交感神经——肾上腺髓质系统强烈兴奋.不同类型的休克可以通过不同机制引起交感——肾上腺髓质性休克和心源性休克时心输出量减少和动脉血压降低可通过窦弓反射使交感——肾上腺髓质系统兴奋；在大多数内毒素性休克时内毒素可直接刺激交感——肾上腺髓质系统使之发生强烈兴奋.交感神经兴奋儿茶酚胺释放增加对心血管系统的总的效应是使外周总阻力增高和心输出量增加.但是不同器官血管的反应却有很大的差别.皮肤腹腔内脏和肾的血管由于具有丰富的交感缩血管纤维支配.而且α受体又占有优势因而在交感神经兴奋儿茶酚胺增多时这些部位的小动脉小静脉微动脉和毛细血管前括红肌都发生收缩其中由于微动脉的交感缩血管纤维分布最密毛细血管前括约肌对儿茶酚胺的反应性最强因此它们收缩最为强烈.结果是毛细血管前阻力明显升高微循环灌流量急剧减少毛细血管的平均血压明显降低只有少量血液经直捷通路和少数真毛细血管流入微静脉小静脉组织因而发生严重的缺血性缺氧.脑血管的交感缩血管纤维分布最少α受体密度也低口径可无明显变化.冠状动脉虽然也有交感神经支配也有α和β受体但交感神经兴奋和儿茶酚胺增多却可通过心脏活动加强代谢水平提高以致扩血管代谢产物特别是腺苷的增多而使冠状动脉扩张.交感兴奋和血容量的减少还可激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统而血管紧张素Ⅱ有较强的缩血管作用包括对冠状动脉的收缩作用.此外增多的儿茶酚胺还能刺激血小板产生更多的血栓素A2（thromboxaneA2TXA2）而.TXA2也有强烈的缩血管作用.1.正常情况⑴动静脉吻合支是关闭的.⑵只有20%毛细血管轮流开放有血液灌流.⑶毛细血管开放与关闭受毛细血管前括约肌的舒张与收缩的调节.2.微循环缺血期⑴交感神经兴奋和肾上腺素去甲肾上腺素分泌增多小动脉微动脉后微动脉毛细血管前括约肌收缩.⑵动静脉吻合支开放血液由微动脉直接流入小静脉.⑶毛细血管血液灌流不足组织缺氧.3.微循环淤血期⑴小动脉和微动脉收缩动静脉吻合支仍处于开放状态进入毛细血管的血液仍很少.⑵由于组织缺氧组织胺缓激肽氢离子等舒血管物质增多后微动脉和毛细血管前括约肌舒张毛细血管开放血管容积扩大进入毛细血管内的血液流动很慢.⑶由于交感神经兴奋肾上腺素和去甲肾上腺素分泌增多（可能还有组织胺的作用）使微静脉和小静脉收缩毛细血管后阻力增加结果毛细血管扩张淤血.4.微循环凝血期⑴由于组织严重缺氧酸中毒毛细血管壁受损害和通透性升高毛细血管内血液浓缩血流淤滞；另外血凝固性升高结果在微循环内产生播散性血管内凝血.⑵由于微血栓形成更加重组织缺氧和代谢障碍细胞内溶酶体破裂组织细胞坏死引起各器官严重功能障碍.⑶由于凝血凝血因子（如凝血酶原纤维蛋白原等）和血小板大量被消耗纤维蛋白降解产物增多又使血液凝固性降低；血管壁又受损害继而发生广泛性出血.而TXA2也有强烈的缩血管作用.还有溶酶体水解酶-心肌抑制因子系统在休克Ⅰ期微循环缺血的发生中也起一定的作用.休克时主要由于胰腺血液灌流量减少所引起的缺血缺氧和酸中毒可使胰腺外分泌细胞的溶酶体破裂而释出组织蛋白酶后者即可分解组织蛋白而生成心肌抑制因子（myocardialdepressantfactorMDF）.小分子肽MDF进入血流后除了引起心肌收缩力减弱抑制单核吞噬细胞系统的吞噬功能以外还能使腹腔内脏的小血管收缩从而进一步加重这些部位微循环的缺血.本期的主要临床表现是：皮肤苍白四肢厥冷出冷汗尿量减少；因为外周阻力增加收缩压可以没有明显降低而舒张压有所升高脉压减小脉搏细速；神志清楚烦躁不安等.此期微循环变化具有一定的代偿意义.皮肤和腹腔器官等小动脉收缩既可增加外周阻力以维持血压又可减少这些组织器官的血流量以保证心脑等重要器官的血液供给；毛细血管前阻力增加毛细血管流体静压降低促使组织液进入血管以增加血浆容量；另外动静脉吻合支开放静脉收缩使静脉容量缩小（正常约有70％血液在静脉内）可以加快和增加回心血量也有利于血压的维持和心脑的血液供给.但是由于大部分组织器官因微循环动脉血灌流不足而发生缺氧将导致休克进一步发展.如能及早发现积极抢救及时补充血量降低过剧的应激反应可以很快改善微循环和恢复血压阻止休克进一步恶化而转危为安.这时微循环变化的机理可概括如下：（二）微循环淤血期（淤血性缺氧期）在休克的循循环缺血期如未能及早进行抢救改善微循环则因组织持续而严重的缺氧而使局部舒血管物质（如组织胺激肽乳酸腺苷等）增多后微动脉和毛细血管前括约肌舒张微循环容量扩大淤血发展为休克微循环淤血期.此期微循环变化的特点是：①后微动脉和毛细血管前括约肌舒张（因局部酸中毒对儿茶酚胺反应性降低）毛细血管大量开放有的呈不规侧囊形扩张（微血池形成）而使微循环容积扩大；②微静脉和小静脉对局部酸中毒耐受性较大儿茶酚胺仍能使其收缩（组织胺还能使肝肺等微静脉和小静脉收缩）毛细血管后阻力增加而使微循环血流缓慢；③微血管壁通透性升高血浆渗出血流淤滞；④由于血液浓缩血细胞压积增大红细胞聚集白细胞嵌塞血小板粘附和聚集等血液流变学的改变可使微循环血流变慢甚至停止.⑤由于微循环淤血压力升高进入微循环的动脉血更少（此时小动脉和微动脉因交感神经作用仍处于收缩状态）.由于大量血液淤积在微循环内回心血量减少使心输出量进一步降低加重休克的发展.由于上述微循环变化虽然微循环内积有大量血液但动脉血灌流量将更加减少病人皮肤颜色由苍白而逐渐发绀特别是口辰和指端.因为静脉回流量和心输出量更加减少病人静脉萎陷充盈缓慢；动脉压明显降低脉压小脉细速；心脑因血液供给不足ATP生成减少而表现为心收缩力减弱（心音低）表情淡漠或神志不清.严重的可发生心肾肺功能衰竭.这是休克的危急状态应立即抢救补液解除小血管痉挛给氧纠正酸中毒以疏通微循环和防止播散性血管内凝血.（三）微循环凝血期（播散性血管内凝血）从微循环的淤血期发展为微循环凝血期是休克恶化的表现.其特点是：在微循环淤血的基础上于微循环内（特别是毛细血管静脉端微静脉小静脉）有纤维蛋白性血栓形成并常有局灶性或弥漫性出血；组织细胞因严重缺氧而发生变性坏死.播散性血管内凝血与休克的联系极为密切.关于播散性血管内凝血引起的病理变化以及它如何引起休克或加重休克的发展已在《播散性血管内凝血》一章讨论过了这里再概要地归纳一下休克如何引起播散性血管内凝血.1.应激反应使血液凝固性升高.致休克的动因（如创伤烧伤出血等）和休克本身都是一种强烈的刺激可引起应激反应交感神经兴奋和垂体-肾上腺皮质活动加强使血液内血小板和凝血因子增加血小板粘附和聚集能力加强为凝血提供必要的物质基础.2.凝血因子的释放和激活.有的致休克动因（如创伤烧伤等）本身就能使凝血因子释放和激活.例如受损伤的组织可释放出大量的组织凝血活素起动外源性凝血过程；大面积烧伤使大量红细胞破坏红细胞膜内的磷脂和红细胞破坏释出的ADP促进凝血过程.3.微循环障碍组织缺氧局部组织胺激肽乳酸等增多.这些物质一方面引起毛细血管扩张淤血通透性升高血流缓慢血液浓缩红细胞粘滞性增加有利于血栓形成；另一方面损害毛细血管内皮细胞暴露胶元激活凝血因子Ⅻ和使血小板粘附与聚集.4.缺氧使单核吞噬细胞系统功能降低不能及时清除凝血酶元酶凝血酶和纤维蛋白.结果在上述因素作用下而发生播散性血管内凝血.播散性血管内凝血一旦发生将使微循环障碍更加严重休克病情进一步恶化这是因为：①广泛的微血管阻塞进一步加重微循环障碍使回心血量进一步减少；②凝血物质消耗继发纤溶的激活等因素引起出血从而使血容量减少；③可溶性纤维蛋白多聚体和其裂解产物等都能封闭单核吞噬细胞系统因而使来自肠道的内毒素不能被充分清除.由于播散性血管内凝血的发生和微循环淤血的不断加重由于血压降低所致的全身微循环灌流量的严重不足全身性的缺氧和酸中毒也将愈益严重；严重的酸中毒又可使细胞内的溶酶体膜破裂释出的溶酶体酶（如蛋白水解酶等）和某些休克动因（如内毒素等）都可使细胞发生严重的乃至不可逆的损害从而使包括心脑在内的各重要器官的机能代谢障碍也更加严重（详后）这样就给治疗造成极大的困难故本期又称休克难治期.
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