【临床表现】 1.症状子宫肌瘤有无症状及其轻重主要决定于肌瘤的部位大小数目以及并发症有的肌瘤小生长缓慢无症状可以终生未被发现近年由于B型超声检查的广泛应用不少患者是因常规查体经B超检查发现有子宫肌瘤而其本人并无症状多数患者是因有症状而来就医子宫肌瘤常见的症状有子宫出血腹部肿块阴道溢液压迫症状等 (1)子宫出血：子宫出血是子宫肌瘤最常见的症状临床可表现为月经过多出血有周期性经量增多往往伴有经期延长此种类型出血最多见;月经频多月经周期缩短月经量增多;不规则出血月经失去正常周期性持续时间长时多时少且淋漓不断多见于黏膜下肌瘤子宫出血以黏膜下肌瘤及肌间肌瘤为多见浆膜下肌瘤很少引起子宫出血根据文献报道黏膜下肌瘤肌间肌瘤及浆膜下肌瘤的子宫出血发生率分别为89.5%～100%74%～77.7%33.3%～36%子宫出血的原因有多种解释： ①大的肌间肌瘤或多发性肌间肌瘤随着子宫的增大宫腔内膜面积也必然随之增加行经时子宫内膜脱落面大修复时间相应较长以致出血多经期长 ②由于肌壁间有肌瘤的存在妨碍子宫以有效的宫缩来控制出血因而造成大量出血 ③子宫肌瘤多发生于生育年龄的晚期时值更年期有些患者肌瘤并不大而有月经过多可能由于伴发功能失调性子宫出血而引起经刮宫检查子宫内膜便可确定 此外临床也见到一些患者肌间肌瘤并不大诊刮的子宫内膜病理报告为分泌期子宫内膜但有出血症状或者浆膜下子宫肌瘤也有部分患者有子宫出血症状这些以子宫内膜面积增大宫缩不利或功能失调性子宫出血均难以解释而愈来愈受到重视的子宫内膜静脉丛充血扩张的提法对此颇具说服力该提法是子宫浆膜下肌壁间子宫内膜均有较丰富的血管分布无论黏膜下肌间或浆膜下生长的肌瘤均可能使肿瘤附近的静脉受挤压导致子宫内膜静脉丛充血与扩张从而引起月经过多黏膜下子宫肌瘤临床最突出的症状是子宫出血其所以引起出血有认为是由于肌瘤表面溃疡所致然而黏膜下肌瘤伴有溃疡者并不多见而临床发生异常出血者却是常见因此以子宫内膜静脉丛充血扩张来解释更为有力有时子宫黏膜下肌瘤表面怒张的静脉破裂出血可直接导致大出血上述中解释均有一定道理并不矛盾结合具体患者其子宫出血原因可能是以某一因素为主或者由几个因素协同作用的结果近年有认为子宫肌瘤及肌壁组织所产生的碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)血管内皮生长因子VEGF)表皮生长因子(EGF)等生长因子或其受体的调节障碍对血管功能及生成有直接影响造成子宫血管结构异常而导致月经过多 (2)腹部肿块：子宫位于盆腔深部肌瘤初起时腹部摸不到肿块当子宫肌瘤逐渐增大使子宫超过了3个月妊娠大小或位于子宫底部的浆膜下肌瘤较易从腹部触及肿块居下腹正中部位实性可活动但活动度不大无压痛生长缓慢如果患者腹壁厚子宫增大或超出盆腔甚至达4～5个月妊娠大小患者仍难自己发现因此子宫肌瘤患者因腹部肿块就诊者少巨大的黏膜下肌瘤脱出阴道外患者可因外阴脱出肿物来就医肿瘤多伴有感染坏死近年这种患者很少见 (3)阴道溢液：子宫黏膜下肌瘤或宫颈黏膜下肌瘤均可引起白带增多一旦肿瘤感染可有大量脓样白带若有溃烂坏死出血时可有血性或脓血性有恶臭的阴道溢液 (4)压迫症状：子宫肌瘤可产生周围器官的压迫症状子宫前壁肌瘤贴近膀胱者可产生膀胱刺激症状表现为尿频尿急;宫颈肌瘤向前长到相当大时也可以引起膀胱受压而导致耻骨上部不适尿频尿潴留或充溢性尿***(overflowincontinence);巨型宫颈前唇肌瘤充满阴道压迫尿道可以产生排尿困难以至尿闭患者可因泌尿系统症状就诊子宫后壁肌瘤特别是峡部或宫颈后唇巨型肌瘤充满阴道内向后压迫直肠可产生盆腔后部坠胀大便不畅阔韧带肌瘤或宫颈巨型肌瘤向侧方发展嵌入盆腔内压迫输尿管使上泌尿道受阻形成输尿管扩张甚至发生肾盂积水由于肌瘤压迫盆腔淋巴及静脉血流受阻产生下肢水肿者少见 (5)疼痛：一般子宫肌瘤不产生疼痛症状若出现疼痛症状多因肌瘤本身发生病理性改变或合并盆腔其他疾病所引起 ①子宫肌瘤本身发生的病理变化：子宫肌瘤红色变性多见于妊娠期表现为下腹急性腹痛伴呕吐发热及肿瘤局部压痛;浆膜下子宫肌瘤蒂扭转或宫底部巨型浆膜下子宫肌瘤在个别情况下可引起子宫扭转均可发生急腹痛;子宫黏膜下肌瘤由宫腔向外排出时也可引起腹痛但一般其排出的过程是缓慢渐近而宫颈松软由于肌瘤刺激引起子宫收缩可有阵发性下腹不适很少引起急腹痛;黏膜下子宫肌瘤感染坏死引起盆腔炎者可致腹痛但少见;文献曾有5例报道患有子宫肌瘤妇女因服避孕药发生肌瘤内灶性出血而引起剧烈腹痛肌瘤经组织学检查有多灶性出血而称为肌瘤卒中(apoplecticleiomyomas) ②合并盆腔其他疾病：最常见的是子宫腺肌病或子宫内膜异位症其疼痛具有特点为周期性进行性逐渐加重的痛经常伴有肛门坠性交痛而不是急腹痛 (6)不孕与流产：子宫肌瘤患者多数可以受孕妊娠直到足月然而有些育龄妇女不孕除肌瘤外找不到其他原因而作肌瘤切除术后即怀孕说明不孕与肌瘤有一定关系肌瘤的部位大小数目可能对受孕与妊娠结局有一定影响宫颈肌瘤可能影响精子进入宫腔;黏膜下肌瘤可阻碍孕卵着床;巨型原发性子宫肌瘤使宫腔变形特别是输卵管间质部被肌瘤挤压不通畅妨碍精子通过;有人认为子宫肌瘤引起的肌壁子宫内膜静脉充血及扩张特别是子宫内膜其结果导致子宫内环境不利于孕卵着床或对胚胎发育供血不足而致流产 (7)贫血：子宫肌瘤的主要症状为子宫出血由于长期月经过多或不规则出血可导致失血性贫血临床出现不同程度的贫血症状重度贫血多见于黏膜下肌瘤严重贫血尤其时间较长者可致心肌营养障碍 (8)红细胞增多症：子宫肌瘤伴发红细胞增多症(erythrocytosis)者罕见患者多无症状主要的诊断依据是血红蛋白与红细胞计数增高除子宫肌瘤外找不到其他引起红细胞增多症的原因肿瘤切除后血红蛋白与红细胞均降至正常国内吴葆桢于1964年报道一例子宫肌瘤合并红细胞增多症患者35岁腹部胀大如足月妊娠剖腹探查全腹为一巨大的分叶状实质肿物充满表面静脉迂曲扩张肿瘤来自子宫左后壁双侧附件正常作子宫次全及双附件切除病理报告为平滑肌瘤术前血红蛋白为201g/L红细胞为6.5×1012/L术后一周降至正常术后3个月随访血红蛋123g/L红细胞为4.32×1012/L多年来对其病因学有种种解释现已清楚子宫肌瘤伴发红细胞增多症其原因是由于平滑肌细胞自分泌产生的红细胞生成素所引起红细胞生成素本由肾脏产生平滑肌不产生红细胞生成素此种由非内分泌组织的肿瘤产生或分泌激素或激素类物质并由此引起内分泌功能紊乱的临床症状称为异位激素综合征(ectopichormonesyndrome)除子宫肌瘤外已知有不少肿瘤如肝癌肾上腺皮质癌卵巢癌乳腺癌肺燕麦细胞癌等均可因肿瘤细胞产生红细胞生成素而临床出现红细胞增多症 (9)低糖血症：子宫肌瘤伴发低糖血症(hypoglycemia)亦属罕见主要表现为空腹血糖低意识丧失以致休克经葡萄糖注射后症状可以完全消失肿瘤切除后低血糖症状即完全消失国内张丽珠于1980年报道1例子宫肌瘤并发低糖血症患者39岁未婚因间歇性发作嗜睡头晕出汗1个多月前先住内科住院后发作6次轻时头晕心悸全身无力出汗神志清楚;重时有嗜睡全身出汗每次发作均在早晨静脉注射50%葡萄糖症状迅速好转神智随即恢复共测空腹血糖8次未发作及发作各4次未发作的血糖除一次为3.7mmol/L(66mg%)以外其余均在5.4～7.8mmol/L(97～140mg%)范围发作时血糖分别为3.16mmol/L(57mg%)1.6mmol/L(28mg%)1.8mmol(35mg%)1.9mmol/L(35mg%)后经妇科会诊检查子宫增大如孕4个月大小质硬表面光滑活动受限右卵巢鸡蛋大囊肿作子宫次全切除及右附件切除术术时探查胰腺无异常发现术后低血糖症消失病理诊断为子宫肌间平滑肌纤维瘤右卵巢滤泡囊肿术后随访16个月未再发作每隔4个月测空腹血糖1次分别为5.8mmol/L(104mg%)5.9mmol/L(106mg%)6.1mmol/L(110mg%)均为正常子宫肌瘤发生低血糖也是异位激素综合征的一种其发生机制还未完全清楚近年文献报道非胰岛细胞肿瘤患者出现低血糖症当低血糖发作时血中胰岛素胰岛素样生长因子-Ⅰ(IGF-1)和生长激素(GH)的水平降低甚至测不到而胰岛素样生长因子-Ⅱ(IGF-Ⅱ)浓度正常或轻度增高肿瘤切除后低血糖发作消失上述参数也恢复正常认为非胰岛素细胞肿瘤引起的低血糖与肿瘤细胞自分泌产生过多的IGF-Ⅱ有关非胰岛素细胞肿瘤患者发生低血糖症多数肿瘤是来自间叶组织或纤维组织肿瘤可以是良性肿瘤也可以是恶性如纤维瘤纤维肉瘤平滑肌肉瘤等肿瘤一般较大通常见于胸腔腹腔腹膜后及盆腔肿瘤 2.体征 (1)腹部检查：小子宫肌瘤从腹部摸不到肿块如子宫增大超过3个月妊娠大小或宫底部有肌瘤易于触及于耻骨联合上方或下腹部正中触及肿物实性若为多发性子宫肌瘤则其外形不规则肿物可活动无压痛若为阔韧带肌瘤则其活动受限制 (2)阴道检查：注意阴道是否通畅有无肿物堵塞;宫颈大小外观有无变形肿物有无移位是否易于暴露颈管有无变形阴道穹隆是否饱满子宫体部肌瘤则子宫呈不同程度增大肌瘤局部向外突起子宫表面凹凸不平肿瘤硬度与子宫肌壁一致若肌瘤含纤维组织成分较多者则触之较硬若肌瘤有退行性变则变软甚至呈囊性若肌瘤有钙化则触之坚硬如石移动宫颈时肿瘤也随之移动带蒂浆膜下肌瘤位于子宫表面若蒂长移动宫颈则肿瘤不随之移动此时与卵巢肿瘤易混淆子宫黏膜下肌瘤位于宫腔内者子宫呈一致性增大表面平滑硬度正常而活动若带蒂黏膜下肌瘤脱出于宫颈外口处则张开窥器即可看到子宫颈口处有肿物粉红色表面光滑宫颈四周边缘清楚软肌瘤有时可缩回宫腔形成时隐时现若肌瘤大一旦脱出于宫颈外口即不易退缩回去若时间长肿瘤表面充血水肿伴有感染甚至形成溃疡坏死而有脓性溢液排出宫颈肌瘤则宫颈局部增大可触及圆形瘤核若为带蒂黏膜下肌瘤脱出于宫颈口处则与子宫黏膜下肌瘤外观相似用探针探测蒂根位于颈管内则为宫颈黏膜下肌瘤宫颈肌瘤多是单发的若为巨型宫颈肌瘤肌瘤可达3～4个月妊娠子宫大小盆腔改变较复杂宫颈有明显的移位及变形肌瘤可来自前唇或后唇而以后唇为多见后唇被增大的肿物所代替前唇则被肿物扩张变薄宛如临产后近开全的宫颈而子宫则被推到肿物之上如高山上的小庙;有时位于宫颈上方近峡部的巨型肌瘤向子宫直肠陷凹处嵌入宫颈向上移位于耻骨联合的后方呈扁片状而无法暴露子宫则被高举于肿瘤之上方来自前唇的巨型肌瘤使宫颈口移到后下方亦难以暴露前唇被巨大的肿瘤代替子宫被高举于肿物之上有时宫颈肌瘤向侧方发展而形成阔韧带底部的肿瘤三合诊可协助了解盆腔内的改变
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