姓名:XXX,性别:男,年龄:32岁,婚姻状况:未婚,民族:汉族,职业:自由职业。
主诉:反复腹泻伴消瘦4月余,皮疹10天,发热1周。
现病史:患者今年1月份开始无明显诱因出现腹泻,大便每日1-2次,偶有3次,为黄色稀水样便,无粘液脓血,间断服用泻利停等药物后大便次数减少,偶有稀便,但仍反复发作,日照后常出现皮肤发红。近1个月来出现明显的食欲下降(约下降2/3),全身乏力,双下肢麻木,近日脚趾关节疼痛,间断伴有头晕,未系统诊治。10多天前口服中药后出现全身多处散发皮疹,瘙痒不明显,入院当日出现发热,体温38.8度,无腹胀腹痛,无胸闷胸痛,无汗多,无手抖,起病以来无畏寒发热,无恶心呕吐,间断有口干,饮水量正常,小便正常。体重下降20kg。
既往史:平素体质一般。无特殊病史,无手术史。无肝炎、结核、疟疾、菌疾等传染病史。无接种史。无过敏史。无输血史。
个人史:出生于广东陆丰市,无粉尘、毒物、放射性物质接触史,无传染病史,无疫区接触史,无食生鱼、生肉史,无烟酒嗜好。
家族史:家族中无遗传病、传染病、特殊病史。家族中无类似病患者。
体格检查
发育正常,营养中等,神志清楚,表情自然,步入病房,自动体位,查体合格。全身皮肤粘膜无黄染,全身可见散在粉红色皮疹,略高出皮面,部分伴有脱屑,无破溃及渗液,全身未见瘀斑及出血点,无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴不肿大。头颅无畸形,活动自如,五官端正。双眼脸无浮肿,球结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,双耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛。鼻无畸形,鼻腔通畅,副鼻窦无压痛。口唇红润,口腔粘膜可见多发点状溃疡,咽部充血,可见多发点状溃疡,扁桃体无肿大。颈软,气管居中,甲状腺不肿大,颈静脉无怒张,双侧胸廓对称,无畸形,呼吸道运动不受限,未触及胸膜摩擦感,双肺叩诊呈清音,呼吸音清晰,未闻及干、湿音。心前区无隆起,心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中级内侧1cm处,心界不大,心率108次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。胸部平坦,未见肠型及胃肠蠕动波,腹肌不紧张,全腹无压痛,未扪及肿块,肝脾肋下未扪及,双肾区无叩击痛,无移动性浊音,肠呜音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱、四肢无畸形,活动自如,关节无红肿、压痛,双下肢无浮肿。生理反射存在,克尼氏征、霍夫曼氏征及巴彬斯基氏征均阴性。
专科情况:
腹部B超:肝、胆、脾、胰未见到异常,双肾、膀胱未见到异常。
乙肝两对半:正常。
肠镜:全大肠粘膜未见明显异常。
电解质:血钾3.11mmol/L,血纳133.3mmol/L,血氯102.8mmol/L。
电化学发光项目:1.癌胚抗原定量:0.82ng/mL,2.三碘甲状腺原氨酸:0.90 ng/mL,3.四碘甲状腺原氨酸:115.24 ng/mL,4.促甲状腺素:1.91uiu/ml。
优生五项+HCV:梅毒试验:阴性,丙肝病毒抗体:阴性。
免疫项目:抗核抗体:阴性。
血沉:红细胞沉降率:45mm/h。
胸部透视:未见异常。
大便:无致病菌生长。
生化项目+电解质:总蛋白:79.5g/L,白蛋白:34.8g/L,总胆红素:10.83 mmol/L,直接胆红素:3 mmol/L,间接胆红素:7.83 mmol/L,谷丙酶:49.2U/L谷草转氨酶:92.2:49.2U/L血清钾:3.62 mmol/L,血清钠:136.6 mmol/L,氯化物:106.8 mmol/L,血清二氧化碳:24.74 mmol/L,Y谷氨酰转移酶:15.9:49.2U/L尿素:4.75 mmol/L,血清总钙:2.39 mmol/L,肌酐:90.7 mmol/L,尿酸:231.3 mmol/L,总胆固醇:2.04 mmol/L,甘油三酯:1.72 mmol/L,高密度脂蛋白:0.65mmol/L,低密度脂蛋白:0.61mmol/L。