王友梅病情简况王友梅，女，63周岁，江苏南通人，病毒...

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病情描述（发病时间、主要症状、症状变化等）：

王友梅病情简况王友梅，女，63周岁，江苏南通人，病毒性心肌炎26年，食道癌照光治愈8年，2014年3月中旬安装双腔心脏起搏器，目前主要是阵发性出汗，恶心，间有呕吐，有活动后头昏。血压偏低100/70左右。以下是2014年09月2日入院治疗病历情况：现病史：患者近20余年来反复出现活动后胸闷、心悸、气急；无胸痛。曾多次就诊于如皋人民医院及当地医院门诊，拟诊为“病毒性心肌炎、室性早搏”，曾予以药物治疗，具体不详。于今年03月份，又因症状明显在本科（如皋人民医院心内科）住院，拟诊为“慢性病毒性心肌炎、阵发性房颤、间隙性三度房室传导阻滞、室性早搏、非持续性室速、食道癌放疗术后、食管上段憩室”，予以药物应用的同时，于03月29日行“埋藏式VVI起搏器安装术”。术后一般情况良好，长期服用“苄丙酮香豆素2.5mgQN”等药物调节可。两小时前无明显诱因下，患者稍重体力活动后又反复出现胸闷、心悸、气急，休息后能缓解；无胜负难测痛。伴有上腹部饱胀、恶心感明显；无腹痛及吐泻。无下肢水肿。夜间能平卧；无阵发性夜间呼吸困难。无咳嗽、咳痰；无畏寒、发热。无头昏、头痛。无黑朦、晕厥。无意识障碍及肢体活动障碍。无肢体抽搐及大小便***。无血尿、血便。未自行处理，今又就诊于本院门诊，为求进一步诊疗收住入院。病程中，纳偏差，夜眠可，大小便正常。既往史：往无高血压、糖尿病史；有“食道癌”史7年，在南通市肿瘤医院行放疗的。否认有肝炎、结核病等传染病及其密切接触史。无药物、食物过敏史。无手术、外伤、输血史。预防接种随社会进行。个人史：出生、居住于本地，无疫区、疫水接触史。无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。无烟酒不良嗜好。无性病史及精神创伤史。月经史：14（5-7/28-30）50岁。其爱人健在，生有一子一女。生育史：2-0-0-2。家族史：否认有家庭性遗传病及传染病史。体格检查：T：36.2℃P；70次/分R：20次/分Bp：110/80mmHg神清，精神偏萎，发育正常，营养良好，步入病房，自主体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、出血及皮疹，浅表淋巴结未触及。头颅正常，双眉对称，无异常脱落，双眼睑无水肿，结膜无明细充血，巩膜不黄，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.5mm，对光反射灵敏。外耳道及鼻腔无异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。口唇轻度紫绀，口角不歪，伸舌居中，咽红，双侧扁桃体不肿大。颈软，颈静脉轻度怒张，肝颈回流征弱阳性，甲状腺无肿大，气管居中，胸廓无畸形，两侧呼吸运动对称、整齐，触诊语颤对等，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿罗音。心前区无异常隆起，心尖搏动位于左侧第三步肋间锁骨中线外0.5cm，未触及震颤，心脏相对浊音界向左扩大，心率84次/分，心律不齐，心音强弱不等，未闻及明显病理性杂音，周围血管征阴性。腹平，未见胃肠蠕动波及肠型，腹软，肝、脾肋下未及，无压痛，无反跳痛，肾区叩痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢不肿，四肢肌力、肌张力正常。生理反射正常，双侧Babinski氏征、Gorndon氏征、Chaddock氏征、Oppenheim氏征均阴性，脑膜刺激征阴性。专科检查无。实验室及器械检查心电图示：异位心律—心房颤动，室性早搏、心室起搏心律。心脏彩超示：大量心包特别积液；室壁运动欠协调；二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣轻度反流：EF值62.6%。全胸片、颈椎正侧位片+腹部平片示：心脏起搏器术后，心影增大，左肺盘状不张；颈椎退变；腹部肠腔积气。B超显示：胆囊毛糙增厚，未见明显结石；肝、脾、胰、肾未见明显占位。BNP示：199pg/ml(科内)。起搏器程控示：正常。入院诊断：“慢性病毒性心肌炎（1）阵发性房颤、间隙性三度房室传导阻滞、室性早搏、非持续性室速（2）埋藏式VVI起搏器安装术后（3）心功能III级2、急性胃炎3、食道癌放疗术后4、颈椎病

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王林献医师章台镇北胡帐村卫生室妇产科一级丙等

擅长：宫颈炎,宫颈糜烂,盆腔炎

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指导意见：你好,建议采用中医动态的疗法服用中草药全面调养综合治疗,有效的控制病情,减轻症状和痛苦等,使患者在最短时间内病情得到明显好转,达到最理想的效果

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赵萍医师内科

擅长：甲状腺结节、甲亢、甲减、桥本氏病等

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问题分析：您好！甲状腺结节是较常见甲状腺疾病之一，一般较小的结节且为良性，无不适症状就不需要治疗，定期复查就可以。如果结节较大或有癌变倾向，需要尽早治疗。目前您的结节出现钙化，需要作进一步检查确定其性质后针对性治疗。
意见建议：在日常生活中需要注意一方面要调节自己的身心状态，另一方面又需要加强自己的身体锻炼，增强自己的体质，还有养成良好的生活起居习惯对于甲状腺疾病的治疗也有重要意义，最后，也祝患者能够早日康复。

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