就诊时间：2007年12月27日12时0分 车祸撞伤头、胸4H，在当地抢救输液改转来我院。 今日上午8时在三塘镇被汽车撞伤头、胸、腹，在当地输液抢救，诊为肋骨骨折、肺挫伤，共输液700ML，带液500ML 还用多巴胺。 查：急性重病史，神清。Bp 0/0mmHg头右眉皮肤裂伤3cm,，少量出血播撒在皮肤擦伤，双瞳孔等大，光反敏，颈软，胸前压痛，挤压[+]，腹平，压扣痛，未扪及包块 R：头、胸、肝CT 上氧 加快液速 0.9%NS250ML 多巴胺80mg 静滴 诊：肝挫伤 肺挫伤 肋骨骨折 右眉弓裂伤 胸外伤 入院记录 入院时间：2007年12月27日13时0分[抬送，危急]入院 记录时间：2007年12月27日16时55分 病史陈述者：家属，可靠 主诉：车祸外复合伤4h+ 现病史：患者于4h之前发生车祸，送往衡南县人民医院抢救，然后以多巴胺维持血压入住我院我科ICU病房，患者发病以来，神志模糊，情绪激动。 既往史：患者既往体健，否认：“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病史，无外伤，手术史，输血史，亦无药物过敏史。 家簇史：家簇成员无大遗传病史。 体 查 T：36度 P：146次/分 R：33次/分 BP：87/53mmHG 患者营养发育良好,神志模糊,不合作,平卧体位,急性痛苦病容,皮肤巩膜无黄染,有多处摩擦伤,全身淋巴结无肿大,头颅五官无异常,唇有摩擦伤,咽无充血,扁桃体不大,颈软,气管居中,甲状腺不大,无颈静脉充盈,胸廓无畸形,右侧胸壁外伤可见皮下气肿,挤压试验[+],左侧胸部叩诊清音,右侧叩诊浊音,可闻及双下肺湿罗音,呼吸运动加快,心界不大,心率105次/分,律齐,未闻及心杂音及心包摩擦音,腹平,腹肌稍紧张,无明显压痛及反跳痛,未见腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波,肝脾肋下未及.Murphy[-],移动浊音[+/-],肠鸣音存在,无明显亢进脊柱四肢无畸形，活动自如，肛门外生殖器未见明显异常，双膝反常正常，病理反射未引出。 辅助检查：07，12，27。我院门诊头颅，肺部，肝脏CT示 （1） 右侧多发性骨折（肋骨），右肺挫裂伤，右侧液气胸，右侧胸壁皮下积气。 （2） 左侧胸腔积液 （3） 肝脾周围积液（积血），原因待查，脾破裂？ （4） 颅脑CT扫描未见异常。 入院诊断：1，右侧多发性肋骨骨折 2，右侧液气胸 3，左侧胸腔积液 4，腹腔积液，原因待查 （1） 肝挫伤？（2）肾挫伤？（3）脾挫伤 5，皮肤软组织擦伤。 李明祥 罗成 首次病志 07、12、27、13：15 一．病例特点 1．患者男性，34岁，病程4h+ 2．临床表现：车祸外复合伤。 3．既往：体健。 4．体查：T36度 P146次/分 R33次/分 BP87/53mmHg.神志模糊不清,皮肤巩膜无黄染头皮无外伤，瞳孔等大等圆，对光反射存在，鼻无出血，上嘴唇擦伤，胸廓无畸形。右侧胸壁外伤见皮下气肿，挤压试验（+），左侧胸部叩诊浊音。可闻及双下肺湿罗音。心率146次/分律齐，未闻及心杂音及心包摩擦音。腹平。腹肌稍紧张，无明显压痛及反跳痛，未见腹壁V曲张，肝脾肋未见胃肠型及蠕动波。下未及。Murphy征（—），移动性浊音（+/—），肠鸣音存在，无明显亢进。全身多处软组织擦伤，无血性渗出。 5．辅助检查：07、12、27，我院门诊头颅。肺部。肝脏CT示 （1）右侧多发性骨折（肋骨），右肺挫裂伤，右侧液气胸，右侧皮下积气。 （2）左侧胸腔积液。 （3）肝脾周围积液（积血），原因待查，脾破裂？ （4）颅脑CT扫描未见异常。 二、拟诊讨论：依患者病史，体查，门诊辅查初考虑车祸外伤致胸腹复合伤，需进一步完善检查，明确诊断。 三．初步诊断：1、右侧多发性肋骨骨折 2、右侧肺挫伤并液气胸/ 3、左侧胸腔积液。 4、腹腔积液，原因待查：（1）肝挫伤？（2）肾挫伤？（3）脾破裂？ 5、皮肤软组织擦伤。 李明祥 彭艳斌 2007、12、27、13：30 上级医师查房 随李明祥副主任医师，李羽主治医师查房，患者因车祸外伤4h+入院，病情介绍如前述，查体：T36度 P146次/分 R33次/分 BP87/53mmHg。多巴胺80mg维持，皮肤多处软组织擦伤，余体查见前述。CT示右侧多发性肋骨骨折，右侧肺挫伤并液气胸/，左侧胸腔积液。肝脾周围积液原因待查。两位医师查房看后指示，立即维持多巴胺滴注升压，补液，建立多通道输液，泵液，交叉合血，备同型悬浮少白细胞红细胞及血浆输入。急查血气，生化。肝肾功能，电解质，血、尿淀粉酶，留置胃管，胃肠减压，留置道尿，急查床旁心电图，胸心外科、泌尿外科急会诊。同时监测声明体征，记24h出入水量密观。罗加、2主任查看了病病，未发现腹膜炎体征，腹穿无液体，指出普外无急诊手术指针，请相关科室会诊。 李明祥 彭艳斌 2007、12、27、13：35 泌尿外科会诊记录 急诊泌尿外科会诊 泌尿外科总住院医师检查患者，留置道尿管引出血性尿，左肾区扣痛（+）膀胱区无充盈，尿管通畅，CT 示双肾未见明显异常，疑右肾包膜下血肿？专科诊断：右肾挫裂伤？建议：（1）膀胱双肾B超 （2）膀胱冲洗Bid （3）绝对卧床2周 （4）必要时复查双肾CT。已部分执行，因患者目前无法检查，暂观察治疗。 李明祥 彭艳斌 2007，12，27 13：55： 胸外会诊记录 患者刚才在局麻下行右胸腔闭试引流术，半卧位，以右第6肋间腋中线水平位，用2%利多卡因5ml逐层侵润麻醉胸腔，切开皮肤约1.5cm钝性分离肌层，沿下一肋上缘进入胸膜腔，可扪及骨擦音。可见暗红色胸液涌出，插入闭试引流管，接水封瓶，水柱波动明显，引出血性液体150ml，术中患者未述特殊不适，术后嘱注意生命体征及引流量。 李明祥 龙超众 2007.12.27. 13：56 腹穿记录 患者刚行右下腹穿刺术。取脐与右髂前上嵴连线中外1/3处，穿刺点局部消毒、铺巾，标志后针斜刺入皮肤，皮下组织后，再转而直进腹，未抽未见血性液体及腹水。拔除针管，局部再次消毒加压止血。 李明祥 彭艳斌 07.12.28.0：32 复查CT（头颅、胸部及肝脾）结果回提示头颅CT扫描颅内未见明显异常，右侧颧弓骨折，双肺挫裂伤，双侧胸腔积液（右侧胸腔液气胸）：右侧肋骨多发性骨折：脾脏上极改变，多考虑部分容积效应所致，肝脏，胆囊CT平扫未见明显异常。目前患者生命体征平稳，患者烦躁不安，建议转胸外科继续治疗。 李明祥 宋治元 转科记录 2007.12.28.0：32 谢亚军，34岁，男，因车祸伤4h入院后体查：T36度 P146次/分 R33次/分 BP87/53mmHg。神志模糊不清，头皮无外伤，瞳孔等大等圆，对光反射存在，鼻无出血，上嘴唇擦伤，胸廓无畸形，右侧胸壁外伤见皮下气肿、挤压试验（+）左侧胸廓叩诊清音，右侧叩诊浊音，可闻及双下肺湿罗音心率146次/分，律齐，未闻及心脏杂音及心包摩擦音，腹未见胃肠型及蠕动波。腹平坦，左上腹有压痛，无反跳痛，余腹无压痛及反跳痛，腹肌稍紧张，未见腹壁V曲张，未见胃肠型及蠕动波。下未及。Murphy征（—），移动性浊音（+/—），肠鸣音可 实验检查：肝肾功能、电解质，总蛋白26.2g/l。谷丙转氨酶242u/l,谷草转氨酶218u/l,尿淀粉酶783.3u/l，血常规WBC20.1×10~9，RBC2.72×10~12，Hb82.3g/l,plt92×10~9 入院后经抗炎、止血，护胃，补液等对证治疗，请胸外科会诊行胸腔闭试引流术，静滴多巴胺维持血压等综合治疗后，患者目前声明体征平稳，复查头颅、胸部及肝脾CT结果回报示右侧颧弓骨折，双肺挫裂伤，双侧胸腔积液（右侧胸腔液气胸）：右侧肋骨多发性骨折：肝脾未见明显异常，目前患者腹平软，左上腹轻压痛，无反跳痛余腹无压痛及反跳痛，腹腔穿刺未抽出不凝血性液，腹部损伤情况基本可排除，请胸外科会诊，认为可以转胸外科继续治疗。已向患者家属交代病情，表示理解。 转科诊断：1.右侧多发性骨折（仂骨）右肺挫裂上（右侧液气胸） 2.右侧颧骨骨折 李明祥 宋治元 2007.12.28 接受记录 谢亚军，男，34岁，湖南省衡阳市人，务农，患者因车祸只致多处复伤疼痛4小时入院，患者入院后在普外科经抗炎，上氧，护胃，补液，补充红细胞，血浆及对症支持等治疗，并以多巴胺维持血压等处理。请相关科室会诊，经右侧胸腔闭试引流术。复查CT示右侧颧骨骨折，双肺挫裂伤，双侧胸腔积液，右侧液气胸，右侧肋骨多发骨折。再次请我科会诊，考虑目前腹部情况暂稳定，以胸部情况为主，病情仍危重，建议转我科ICU治疗，将相关情况告知患者家属，患者家属表示理解同意转科。 体查：T 37.5℃，P 94次/分， R 26次/分 ，BP107/71mmHg神清，呼之能应。躁动不安，查体欠合作，皮肤多处青紫、擦伤，右眼周围肿胀，部分擦伤。双瞳孔等大等圆，约2mm对光反射可，留置胃管，颈软，气管居中，胸部无专科情况，心率94次/分，律齐，腹腔软，压痛及反跳痛（欠合作）。骨盆右侧擦伤、青紫，左肩，右上肢、上臂前臂大片青紫约20×15cm大小至15×10cm大小，以及部分散在青紫。 专科情况：胸廓对称，右侧胸腔引流下接水风瓶。双下肺叩诊音浊，双下肺呼吸音低，扪及捻发音 诊断：复合外伤：〈1〉胸外伤：①双肺挫裂伤 ②双侧血胸，右侧气胸 ③右侧肋骨多发骨折 ④有胸壁擦伤 〈2〉腹部擦伤待删 〈3〉颅脑外伤：有颧骨骨折 〈4〉创伤性休克 〈5〉缺血缺氧性脑病 〈6〉骨折待删 〈7〉全身多处软组织挫裂伤 韦兵 冷超 2007.12.28.1：25 总结腹外主治医师转科记录 患者刚从普外科转入我科ICU病房，请龙超志总住院主治医师查看病人。体查：37.5度，P94次/分，R26次/分，BP107/71mmHg。神志清，呼之能应，人躁动不语体查欠合作，右眼周围血肿，部分擦伤，双瞳孔等大等圆，约2mm,对光反射可。留置胃管。颈软，气管居中，胸廓对称，右侧留置引流管接水封瓶，双下肺呼吸音低，未及干湿罗音。腹壁软，压痛反跳痛（欠合作）。四肢活动可。余体查欠合作龙超志主治医师指示：考虑患者双侧胸腔积液，右侧已留置胸腔引流管，再行左侧胸腔闭试引流术。患者肺部有损伤，为避免肺水肿，用速尿利尿。考虑患者病情危重，已下病危检测患者病情变化，关注神志瞳孔情况。遵执。 冷超 2007.12028.3：30 胸腔闭试引流记录 患者在局麻下行左侧胸腔闭试引流术。定位于第6肋间腋中线。常规消毒，铺巾，2%利多卡因局麻，切开皮肤皮下约1.5cm，分开肌层胸膜，有暗红色液体涌出放置引流管接水封瓶。逐步引出暗红色液体约500ml丝线缝合固定引流管，覆盖纱布。 冷超 2007.12.28.8：30 主任查房意见 刚随樊大璞科主任查看病人，患者仍烦躁不安，查体：37.1℃，P120次/分R 26次/分，BP112/71mmHg，氧饱和度94%神清，体查欠合作，皮肤多处擦伤，右眼眶周围肿胀双瞳孔、等大等圆，颈软，气管居中，胸廓对称，左胸腔引流出血液约1000ml，右胸腔引流出50ml血液，双下肺闻及湿罗音，双下肺呼吸音低，腹软。四肢自行活动可，右上臂青紫，右前臂、嘴多处擦伤，青紫。樊大瑛科主任指示：患者烦躁不安，结合急诊科曾测血压0/0mmHg.有创伤性休克，考虑患者缺血缺氧性脑病可能性大。目前患者CT 看，双肺挫伤严重，会弓斯朗已久。加强抗炎，凝血、对症，必要时速尿利尿，患者烦躁不安，习于继续处理，继续止血、护肾，及对症处理。遵执。患者今辰急查血常规WBC11.7×10~9，N 82.9 Hb99.3g/l Plt62.8×10~9/l 考虑急伤后改变。复查GLu 8.71×10~9/l 考虑重伤,请骨科、神外科、普外科会诊。 樊大璞冷超 207.12.28. 12：00 患者复查肝功能TP50.6g/L TBIC33.7微克/升,DITL15.6微克/升ALT316微克/升 AST332微克/升 G-GT71微克/升IBIL38.1微克/升.患者肝功能异常明显,考虑外伤后所致,已请普外科会诊患者请骨科会诊,建议主要骨盆照片、右上臂正侧位片，和双肺胸部正位片。请神外科会诊建议，如出现头痛、呕吐、意识障碍，复查CT 冷超 2007.12.28.22：00 患者夜班仍间断入睡，偶有烦躁，呼之能应，持续吸氧下呼吸尚平稳，心电监护示HR110次/分. BP120/80。氧饱和度93-97%，体查：双瞳孔等大等圆对光反应可，双肺呼吸音可，双下肺可闻及湿性罗音，心率110次/分，律尚齐，双侧胸腔引流管通畅，共引出胸液500ml目前病情仍危重，续观病情变化。 龙超众 2007.12.29.9：50 抢救记录 患者早上7：55出现心跳减慢，呈叹息样呼吸，呼之不应，双侧瞳孔等大等圆约4mm光反应迟钝，立即予以静推654-2，吸痰，痰不多，球囊抱球辅助呼吸。但心率无明显变化，听诊无心音，大动脉搏动未能扪及，考虑患者心跳骤停，予以立即静推付肾，呼吸兴奋剂尼可刹米，胸外心脏按压，抱球辅助呼吸，并请麻醉科插管，反复多次静推付肾，利多卡因抗心率失常，滴苏打纠酸，持续胸外按压，但患者心跳未能恢复，心音听不到，双侧瞳孔散大固定，血压测不到继续多次静推肾上腺素，钙剂，静滴苏打纠酸，胸外按压，但患者心跳未能恢复，心电监护呈一直线波形或按压性波形，经一系列积极抢救无效于9：30宣布临床死亡，以上抢救在贺大璞主任、韦兵、冯耀光副主任指导下进行。 龙超众 尸解鉴定结果是肺外伤大出血导致失血性休克而死亡！
