请求专家诊断查因: 患儿,女,1996年1月出生,13岁,接连431天发热反复,现在在高度发热中！ 发烧找不到原因。从2007年4月8日开始到现在断续发烧431天时间。发烧当天38.5℃，三天来发烧最高41.2℃。2007年4月24日至4月29日第一次住院，连续吊针，4 天体温都没有下降，用药反升体温，最后一天改用液体，仍然不降。接转到广东医院附属医院，住院第二次，时间是2007-4-30至2007-5-5，住院输液发烧退去，出院（见附后出院小结①）。回家几天又烧，重回到该医院儿科看诊，医生认为是感冒让看门诊，门诊输液不能退烧，2007-5-29进入省医院，住院到2006-6-11烧退出院（见附后出院小结②）回家次日即发烧。接着回到该医院住院，进行治疗输液口服药物，烧不退，反而使体温因而增高，用退热贴与冰袋却能降地体温到正常，但是不能继续保持。发烧高至39℃美林也生效退烧。2007年6月住省医院，医院儿科退不了烧，要求家属接受参考类风湿治疗服药，家属以为服类风湿服药，患儿没有类风湿体征，3天后答应试药，试药即体温更高，不服则自然一些。医院没能退烧，办理出院，出院时高烧39.6℃（见附后出院小结③）。从自此在家里静休，2007-10-16至2007-10-24因体温到至38.8℃在广东医院附属医院，住院治疗效果比在省医院有效，体温正常3天出院（见附后出院小结④）。次日体温升高到38.2℃，在家里服强力霉素一粒，体温正常24小时，这是发病以来服药最有效的时段，接服5天时间，体温基本正常，5天之后，体温波动，看医院感染科，医嘱继续服强力霉素，到第16天强力霉素不起降烧作用，此时用过去的退热贴美林也不生效退烧。接着看感染科门诊，测体温时而烧，而时正常，无规则。感染科门诊诊断无伤寒。从2007-11-14不再看医生，2008年2月体温升高40.3℃、2008年6月11日亦然，两次流鼻血。夏天叫热，稍热需要在空调室内。2008年6月12日看中医门诊，复中药降热，服寒方疲倦终日躺着，疲劳不想起。服中药癍痧去热，凉血，健睥补肾则体温降低0.5℃左右，曾经有一天测体温36.3℃，是很少有的白天体温；癍痧去热，凉血，健睥补肾患儿精神活泼，躺在床上的时间减少。近几天不服带了中药癍痧去热几天，体温又升到39.4~39.7℃，疲倦，不时要躺到床是休息。看中医门诊服药服11副药后查血报告，红白细胞血小板减少。发烧时高烧时偶有小腿旦间变黑，并很疼痛。患儿已经将近不能上课超过三个学期。 体征特点 一、患儿前后已经发烧431天，体温趋高。去今两年体温比较：今年的体温高于去年。去年在11月20日以前一般体温大体在38.3~38.8之间变化，时有高达39.℃以上，12月份一般增高到39.3℃，超过也有。高烧至39.8℃左右就吐就拉，吐拉过后体温就降少许，高烧时太阳穴痛，头晕，便泌，无力。从去年高烧起患儿告诉烧厉害时，小腿皮肤旦间发黑，很痛，但是很快消失，一般的烧小腿皮肤不呈现黑色。高烧时嘴唇苍白无血，人极疲倦。二、发烧的特点是，一般凌晨两点（睡着）与上午起床前（深睡）时体温在35.3~36.1之间，醒来体温马上升高2~3℃，数个月测体温，都是这种现象。中间也有特别，当高烧时赶去医院，到时体温就降到正常。体温分睡眠与非睡眠的体温，一年前严格跟踪，现在依然如此。三、高烧手触摸不到烧的温度，而是感觉到体温正常，只有凭温度计方能测出。四、感觉患儿红细胞、白细胞及血小板有所减少。 过去病史：2006年9月20起腹痛连续到2007年4月2日193天，不断吐拉呕，2007年4月2日服蛔虫中药，肚子痛消除安静6天，2007年4月8日发烧。2007年4月前因腹痛住院怀疑肠胃炎，住院找不到原因，出院没有小结。此前2005年4月8日发烧38.2℃在乡村卫生站输液退不了少烧。 ① 附出院小结：出院诊断：1、上呼吸道感染 2、败血症待查 住院经过：患儿因“反复发热22天“入院，伴单声咳嗽，发热最高达41.2℃，发热时伴有头晕，及四肢肌肉酸痛。查体：双肺呼吸音粗，未闻及干湿性??簦?±碇⑽匆?觥Ｈ朐汉笸晟葡喙丶觳椋??９婷患?斐＃??琳?＃?叵嗍荆核?挝评碓龃郑?悸巧虾粑?栏腥究赡苄源螅?〕躺猿た悸怯氩《颈湟煊泄兀?枰郧嗝顾?00万头孢噻肟2.5抗感染及对症治疗，现患儿无咳嗽咳痰，无畏寒、发热，无发甘、气促，家长要求出院，予以办理。由于病程较长，原除外败血症可能，建议等血培养回报除外。 血培养回复正常） ② 附出院小结： 2007-05-29入院，2007-06-11出院，住院14天。 入院情况：患儿反复发热起病，体温最高达41.2℃，发热前伴畏寒，发热明显双颞部肿胀痛，咽痛，无寒战，无咳嗽、咳痰，无游走性关节疼痛，间歇出现散在皮疹，伴轻度瘙痒，与体温无明显关系，未予以特殊处理可自行消退。间出现腹痛，阵发性腹痛，伴腹泻，为稀水样便，发热时明显，无黏液脓血，无里急后重，解大便后腹泻可解缓，多次到广东医学院附属医院就诊，先后予“头孢曲松钠、病毒唑”抗感染治疗，症状未见明显好转，仍反复发热。今为进一步治疗来我院就诊，收住我院。查体：神清，无贫血貌，全身皮肤可见散在斑丘疹，压之褪色。双侧腋窝及股沟可触及数个花生米大小淋巴结，质软，活动可，无压痛。双肺呼吸音清，，未闻湿??簟?R90/分次，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛及跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音可闻及。双下肢无水肿。 入院诊断：发热查因。 治疗经过：入院后自身抗体全套、风湿四项、体液免疫检查均未见明显异常。胸片示：右下肺炎症。心脏彩超提示：左房稍大，各瓣膜区未见明显赘生物。予博抗（阿奇霉素）及韦尔康（更昔络韦）抗感染治疗后，体温峰值下降，再予青霉素+哌拉西林抗感染治疗后，体温正常，四天未再发热，临床痊愈，予以出院。 出院诊断：右下肺炎 出院医嘱：1、继续口服药物巩固治疗。 2、不适随诊。 3、出院到药： 善普兰：0.1g bid 肺力咳：15ml tid 蓝参芩：10ml tid （注：出院时实发药物只有君尔清一种） ③ 附后出院小结 女，11岁，因反复发热1月余于，再发5天于2007-6-16入院，2007-06-27出院，住院11天。 入院情况：患儿4月初出现发热，体温最高41.2℃，发热前伴畏寒，发热明显双*部肿胀痛，咽痛，无寒战，无咳嗽、咳痰，无游走性关节痛，间歇出现散在皮疹，与体温无明显关系，未予以特殊处理可自行消退。间出现腹痛，伴腹泻，为稀水样便，发热时明显，无*液脓血，无里急后重，解大便后腹泻可解缓，多次到广东医学院附属医院就诊，先后予“头孢曲松钠、病毒*”抗感染治疗，症状未见明显好转，仍反复发热。2007-5-29入住我科，胸片提示：“右下肺炎”，先后予以予博抗（阿奇霉素）、韦尔康（更昔络韦）、青霉素+哌拉西林抗感染治疗后，体温正常四天，复查胸片提示双肺未见异常，于2007-6-11出院。第2天患儿再次出现发热，体温最高达39.1℃，无畏寒，（无）寒战，无咳嗽、流涕，门诊口服“希舒尔，阿昔洛韦”2天，患儿仍发热，伴咽喉不适。今为进一步诊治来我院，复查血常规示WBC4.0G/L，N1.5G/L，LYM2.1/L，PLT238G/L，HGB112g/L，RBC3.86T/L，胸片提示“心肺未见异常”，门诊以“发热原因”收住我科。患儿患病以来，精神食欲尚可，大小便正常，体重无明显改变。 初步诊断：发热原因 治疗经过：入院血常规示：WBC4.18G/L，GRAN1.42G/L，GHB104g/L，PLT237G/L。自身抗体全套、风湿四项、体液免疫检查均未见明显异常，肝功能基本正常。心脏彩超示：心内结构未见异常，三尖瓣轻度返流，左心功能正常。骨髓穿刺初步报告提示：幼淋5%，骨髓象中以淋巴细胞升高为主，余未见明显异常，正式报告未规。入院后先后予以青霉素及哌拉西林/舒巴坦、利巴韦林抗感染治疗，患儿体温无明显下降。予以巴米尔泡腾片（阿司匹林）行实验性治疗，患儿仍然发热，停用一切药物后体温较前下降，予停用一切药物。复查血常规示：WBC4.19G/L，GRAN1.53G/L，HGB116g/L，PLT228G/L。CRP正常。患儿家属要求出院，予以出院。 ④ 附出院小结 住院时间：2007-10-16至2007-10-24 出院诊断：反复呼吸道感染 住院经过：患儿因“反复发热5月余”入院T38.8℃，P90次/分…神清，皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未及…对光反射灵敏，咽无充血，扁桃体不大。心肺腹无特殊。双侧腹股沟各触及一花生米大小淋巴结，质软，活动可，无压痛。入院完善相关辅查，弓美洛西林舒巴坦钢、头孢？辛纳抗感染并加强能量等对症支持治疗。现患儿无发热，体温正常3天，体查未见异常，患儿家属要求今天出院，予以办理。 住期间院辅查：16/10，胸相示双肺纹理增粗，17/10，腹部B超：肝胆胰睥未见异常。生殖泌尿B超：盘腔积液。血涂片：WBC数无增减，分类淋巴增高，血胞形态大致正常，BPC成堆可见。 平均血小板计数v20×109/L CRP：0.1mgil 血Rt：WB（3.7×10v10/L LY#1.6×10/L GR#0.3×10/L RBC4.0×10/L H6 119g PCT258×10/L 血型AB型 肥达、外裴实验：伤寒抗体抗原（O）： 1：40（++） 伤寒鞭毛抗原（H） 1：40（++） 乙型副伤寒：（乙） 1：40（++） OX2 1：40（++） OX19 1：1：160（（++） 余阴性 出院医嘱：1、门诊部随诊 2、带药。 ⑤ 附血细胞分析报告 时间：2008-06-23 项目 结果 参考值 Wbc 3.8 4.0~10.0 LY 43.1% 20~40 MO 6.6 1.7~9.3 GR 50.3 50~70 Ly# 1.6 1.2~3.4 RBC 40.7 3.50~5.50 HGB 121 110~160 HCT 38.2 36.7~46.7 MCV 94.1 80~100 MCH 29.7 27`~34 MCHC 316 320~360 RDW-CV 13.9 115~15.0 PLT 251 100~300 MPV 7.2 9.0~13.0 PCT 0.180 1.114~0.282 PDW 16.4 15.5~18.0 Ret 1.20 2.0~7.0
