全部症状:中医院出院记录
日期2010年10月05日
性别:男 年龄:9天 住院:6天
入院情况:因“皮肤巩膜黄染6天”入院,入院症见:颜面、躯干、四肢皮肤黄染,手足心微黄,呈橘黄色,巩膜微黄染,无解白陶土样便,无面色进行性苍白,吃奶可。有轻微鼻塞、气紧、无咳嗽、发热、抽搐、无呕奶、呛奶等,睡眠好,大小便正常。查体:T37℃、P120次/分、R42次/分、W3.7kg,神清,精神反应可,生长发育正常,颜面、躯干、四肢皮肤黄染,手足心微黄,前囟平,左侧顶骨处见一4*4cm大小的肿块,质软有波动感。双瞳孔等大等圆,光反射灵敏,巩膜稍黄染,颈软,无抵抗,咽无充血,两肺呼吸音粗,无干湿罗音,心音有力,HR120次/分,律齐,无杂音,腹平软,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常,四肢肌力张力正常,双下肢无浮肿,原始反应存在,病理放射未引出,舌淡苔白指纹紫。辅助检查:经皮测黄疸指数:20u。
入院诊断:中医诊断:胎黄(湿热熏蒸)
西医诊断:1、新生儿高胆红素血症 2、头皮血肿 3、新生儿肺炎?
住院诊疗经过:入院后完成相关辅助检查:肝功示:总胆红素366.2u mol/L,间接胆红素352.8u mol\L,直接胆红素13.4u mol/L谷丙转氨酶35U/L,谷草转氨酶108U/L,谷氨酰转肽酶173U/L,碱性磷酸酶102U/L,总蛋白61.6g/L,白蛋白42g/L,球蛋白19.6g/L。肾功:CO2CP12mmol/L,BUN1.84mmol/L,CR38ummol/L,电解质:K4.98mmol/L,Na138.7mmol/L,CL 104.5mmol/L,Ca2.72mmol/L。血常规示:WBC9.4×109/L,N25.5%,L53.1%,HGB159.5g/L,PLT352×109/L。予以抗感染、蓝光光疗退黄及对症支持处理,病情好转,黄疸消退时间稍长,家长要求转院治疗,予以办理出院。
出院诊断:中医诊断:胎黄(湿热熏蒸)
西医诊断:1、新生儿高胆红素血症 2、头皮血肿 3、新生儿肺炎 4、代谢性中毒
出院时情况:患儿无发热、鼻塞、流涕、无腹胀、腹泻,颜面、躯干皮肤见黄染,纳食正常,大小便正常,查体:T36.5℃、P110次/分、R36次/分、W3.7kg,神清,精神反应可,颜面、躯干、四肢皮肤黄染,前囟平,左侧顶骨处见一4*4cm大小的肿块,之软有波动感。颈软,无抵抗,咽无充血,两肺呼吸音粗,无干湿罗音,心音有力,HR110次/分,律齐,无杂音,腹平软,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常,四肢肌力张力正常。
出院医嘱:建议转院治疗。
(注:光疗2次,第一次光疗后查胆红素219umol/L,第二次光疗效果不明显,医生建议第三次光疗,我不同意。医生说可能受头皮血肿影响退黄反应慢,新生儿肺炎未曾拍X片。)
发病时间及原因:出生第二天开始出现黄疸
治疗情况: