黄疸是我国新生儿期常见的临床表现，超过2/3的足月儿或晚期早产儿生后早期出现高胆红素血症，且胆红素脑病并非罕见。其主要原因之一是目前我国产科产后平均住院时间明显缩短及新生儿出院后缺乏对胆红素水平的系统随访或对高胆红素血症高危因素认识不足；另一方面，对于生理性高胆红素血症，临床仍存在过度干预问题，这些新出现的问题都有待于再次制定新的新生儿黄疸干预方案来解决。
国际上，发达国家也曾出现类似情况，近年也分别对新生儿黄疸的处理指南进行了相应调整。对于胆红素脑病这一早期可防、可干预的疾病，国际上近年已经提出目标，其不应该再成为21世纪的问题，但遗憾的是我们离此目标尚有距离。
一、充分认识目前我国胆红素脑病发病现状的严重性
高胆红素血症是新生儿就诊和入院的常见原因之一，新生儿早期严重高胆红素血症可引起胆红素脑病和核黄疸，留下听力丧失、脑性瘫痪、智力发育障碍等后遗症，给社会和家庭带来沉重负担。在发达国家，随着光疗、换血等治疗技术的发展，这种情况已很少发生。丹麦和加拿大报道的核黄疸发生率为1/43 000至1/79 000活产儿。
2009年，Johnson等报道了美国核黄疸报告系统(Kernicterus Registry) 1992至2004年的结果，发现在13年中，该覆盖全国范围的报告系统仅收到125例确诊病例。虽然从中无法得出美国核黄疸准确的发病率，但为大家提供了十分有价值的流行病学资料。
我国人口众多，医疗资源地区间分布很不平衡，且亚洲人本身又是高胆红素血症的高危人群，推测胆红素脑病和核黄疸的发生率高于西方国家，但一直缺乏大样本、以人口学为基础的流行病学调查。为了研究我国新生儿胆红素脑病的具体发病情况，中华医学会儿科学分会新生儿学组成员单位进行了回顾性的流行病学调查，结果发现2009年1至12月，33家医院中的28家共报告348例新生儿胆红素脑病或核黄疸病例。
我国新生儿急性胆红素脑病具有以下特点：以足月儿(72.4%)和晚期早产儿(22.1%)多见；入院时间(6.9±5.1)d明显晚于出现临床症状的时间(5.5±3.7)d；感染和ABO血型不合溶血是重要原因；对多数患儿未能进行系统的随访。
上述资料说明胆红素所致的脑损伤在我国依然常见，医护人员对高胆红素血症高危因素的识别和早期干预能力及脑损伤的临床判断能力仍有待加强。若能在我国建立相应的胆红素脑病报告制度，亦有助于监控及相关政策的制定。
二、应重视胆红素脑病高危因素的识别
胆红素脑病可以预防。早期发现高胆红素血症并及时干预在很大程度上能够预防脑损伤的发生和发展。近30年来感染的治疗手段有了较大发展，而非感染因素，尤其免疫性溶血所致的胆红素脑损伤仍时有发生。胆红素脑病的发生与血液中游离胆红素水平相关，而何种程度的总胆红素水平可致脑损伤尚无定论。
Newman等的一项研究对140例新生儿期胆红素峰值>427.5μmol/L( 25.0 mg/dl)者进行随访，其中130例血清总胆红素水平为427.5~499.3μmol/L( 25.0～29.2 mg/dl)，10例>513.0μmol/L( 30.0mg/dl)，结果在2~5年的随访中无一例发生核黄疸，认知发育、神经系统异常及可疑异常的比例与对照组比较差异均无统计学意义；因该研究随访率高、样本大且观察全面，一直被视为是对足月儿极重度高胆红素血症[>427.5μmol/L(25 mg/dl)]处理的重要参考。
上述结果说明若不存在高危因素且持续时间较短，胆红素水平在342.0~427.5μmol/L( 20~ 25 mg/dl)是相对安全的。但是国内多中心调查中确有相当数量的新生儿在血清胆红素水平<427.5μmol/L(25 mg/dl)时发生胆红素脑病；分析原因主要是患儿入院时间较晚，高胆红素水平持续时间较长及同时合并溶血、感染等高危因素。因此，我们不能照搬国外数据，应结合我国实际进行相关指南的制定。
三、应避免新生儿黄疸的治疗不足或过度治疗
在Johnson等报道的胆红素脑病病例中，72%于生后48 h内出院。目前我国也有较多医院的顺产新生儿出院年龄由传统的4~5 d提前为3d，此时尚未到达生理性黄疸高峰期，新生儿出院后若出现严重高胆红素血症容易被忽视。我国部分医护人员对新生儿早期胆红素检测和随访仍未引起足够重视。
国际上通用Bhutani曲线对高胆红素血症的危险性进行评估，国内也有专家研制了相关胆红素评估曲线，参考这些曲线，结合是否伴有高危因素进行综合评估和干预，完全可能避免胆红素脑病的发生。
在临床干预方面，欧美国家应用抗D血清进行Rh血型不合性溶血的预防，使新生儿换血的病例数显著减少；而我国虽然Rh血型不合性溶血发病率低，但尚无条件普遍开展预防，因此仍需换血治疗。对于其他溶血或严重高胆红素血症患儿，我国仍存在因判断不够全面而导致的换血过多或换血不及时等问题。光疗普遍认为是安全的。
有关足月儿的光疗干预策略已有较多的循证医学证据，但针对早产儿的大多数指南由于缺乏随机对照的临床数据，仍是基于专家共识而制定的；近年来也有较多的临床研究，对极低出生体重儿光疗阈值以下的黄疸进行预防性光疗，基本肯定了预防性光疗对减少脑瘫发生率、减少换血机会及改善神经发育( NDI)预后等的积极意义；但也发现对于出生体重500—750 g的超低出生体重儿，预防性光疗会增加死亡率，其机制尚不明确。
上述研究虽没有直接观察胆红素与脑损伤的关系，但为制订干预指南、减少高胆红素血症潜在毒性和治疗本身安全性的评估提供了有力依据。
四、有必要针对新的情况调整新生儿高胆红素血症的处理指南或干预方案
应强调高胆红素血症的定义是一个动态过程，与新生儿出生胎龄、日龄、是否存在高危因素等有关，传统的基于某个数值来定义病理性黄疸并进行干预是不合理的，有治疗过度或不足的风险，因此处理高胆红素血症时，切忌单纯以某个数值来定义，而应根据胆红素动态变化的列线图并结合相关高危因素综合判断，及时正确地干预。
本期刊登新的黄疸诊治专家共识对判断新生儿高胆红素血症是否属于异常及是否需要干预两者间进行了统一，便于实际运用。对于何时开始光疗、何时停用光疗、何时进行随访等都进行了明确，避免不必要的干预。结合新的技术对发生严重高胆红素血症或脑损伤的风险进行客观评估。
对于母乳喂养和黄疸的问题，应注意区分早期因母乳喂养不足和后期母乳性黄疸的处理，强调对于此类黄疸不宜轻易停喂母乳。在卫生宣教方面，应强调产科出院后社区的系统随访，适时以经皮胆红素仪进行筛查与监测。
五、引入新技术来进行高胆红素血症风险的评估和预测
新生儿黄疸是相对传统的临床问题，多数病因诊断已较明确，光疗是疗效肯定的治疗干预手段。黄疸高危因素的确定对临床处理和胆红素脑病的预防有十分重要的意义。近年一些新的诊断手段在临床得到应用，其代表有：
(1)呼气末一氧化碳(ETCO)检测：其原理是根据人体内溶血，红细胞破坏后血红素在血红素加氧酶( heme oxygenase，HO)的催化下氧化成胆绿素Ⅸa，再被胆绿素还原酶还原为胆红素Ⅸa，同时产生CO。通过测定ETCO增长率可以评估溶血程度及胆红素生成速度，该技术对新生儿免疫性溶血症的诊断，特别是Coombs试验假阳性或假阴性时，具有很大价值。
(2)游离胆红素的临床检测：游离胆红素增高与脑病的发生直接相关，但长期以来因检测技术的繁琐而难以临床推广；近年来开发了用微量血床边测定游离胆红素的技术，使游离胆红素测定评估脑病风险成为可能。
(3)尿苷二磷酸葡醛酸转移酶(UGT)基因多态性测定：对评估黄疸的高危因素及病因不明的黄疸诊断有特殊意义。
(4)磁共振成像技术和脑干诱发电位检测：对胆红素脑损伤形态学和电生理学证据的确认提供了重要手段。
新生儿胆红素脑病是可以预防的；新生儿科医生有责任使其在21世纪不再成为威胁新生儿生命和生存质量的问题，对此首先仍需获得全国性的胆红素脑病的流行病学数据，以评估其发病现状和干预策略的有效性。
目前有关专家正在进行多中心研究，以获得我国正常新生儿生后胆红素水平的大样本资料，这必将为临床处理新生儿黄疸提供重要的参考；国内有关单位也正在开展高胆红素血症相关新技术的研究，如ETCO、血清游离胆红素测定等，这将使我国胆红素脑损伤的防治水平达到世界先进水平，最终减少和避免胆红素脑损伤的发生。
本文摘自《中华儿科杂志》2014年10月第52卷第10期 杜立中
