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高润霖：关于冠脉支架适宜性的讨论

来源：中国医学论坛报 2015-04-21 15:22

学界关于“冠脉支架适宜性”的讨论由来已久。中国医学科学院阜外医院高润霖院士指出，从专业角度，冠脉支架“应用不当”需要严格界定，严重应用不当可称为 “滥用”者主要体现在以下两种情况。其一是，为根本没有指征的患者实施经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、置入支架，例如冠脉造影提示狭窄<50%、无明显临床症状；这种情况目前已基本不存在。其二是，为病变不适合PCI而更适合接受冠状动脉旁路移植术（CABG）的患者（如严重弥漫性多支冠脉病变）实施PCI、置入多枚支架，甚至给整条血管穿上“金属外衣”,致使临床效果不好，发生严重并发症或反复再狭窄；近年来由于国家卫生计生委介入管理规范的实施，这种情况目前也已少见。对严重弥漫性多支冠脉病变不适于PCI且无CABG禁忌证的患者，即使首诊医院无条件实施CABG,也应将其转院实施 CABG.

有媒体以置入支架的数目作为是否“滥用”的依据，高院士指出不能“一概而论”,应视具体情况分析。例如高龄患者多支血管共有5处局限性病变，每处病变均适于PCI,接受PCI置入5枚支架，取得良好效果，应不属于“不当使用”.

指南说：哪些属于“应用不当”

对于PCI的适用指征，国内外指南都有明确推荐。《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2012版）》指出，对于稳定性冠心病，非前降支近段的单支病变、且缺血面积小于左心室面积10%者，血运重建无助于改善预后[Ⅲ类推荐，即已证实和（或）专家一致同意无用和（或）无效、并对某些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用],应予优化药物治疗；累及左主干的2支或3支病变且SYNTAX积分≥33分，不推荐实施PCI（Ⅲ类），CABG为Ⅰ类推荐。

对非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者应当进行危险分层以决定是否行早期血运重建。如果整体风险低、对有创诊断或介入干预存在高风险，不推荐应用有创治疗策略（Ⅲ类）。

对于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，如为Q波心肌梗死、无后续缺血症状/可诱发心肌缺血或梗死相关区域无存活心肌证据，不建议行择期PCI/CABG（Ⅲ）。

美国心脏病学会基金会（ACCF）/美国心脏学会（AHA）于2009年首次发布《冠脉血运重建适宜标准（AUC）》，并于2012年更新。2012年版 AUC假设了180种模拟临床实践中患者表现的情景，评价了不同情形下血运重建的适应证为适宜（Appropriateness）、不确定（Uncertain）或不适宜（Inappropriate ness）。2013年在方法学更新的文章中，又将不确定和不适宜变更为可能适宜（Maybe Appro priate）和偶尔适宜（Rarely Appropriate）。总体来说，在ACS和有严重症状和（或）缺血的患者，应用血运重建治疗适宜。相反，对于无症状或无创检查提示低危且接受最低水平药物治疗的患者，血运重建治疗则获益不显著。冠脉血运重建的适应证要考虑到：临床表现；心绞痛严重程度；无创检查显示的缺血程度及是否存在其他影响预后的因素；药物治疗程度；解剖病变程度。

此外，2014年3月31日，美国心血管造影和介入治疗学会（SCAI）公布了心血管病患者应避免的5种检查治疗清单，作为美国内科医学基金会董事会“明智选择”（ChoosingWisely）倡议的一部分，其中第5条指出，“若稳定性缺血性心脏病患者无临床症状，且负荷试验未显示缺血证据或血流储备分数（FFR）检查无异常，避免行PCI”.

尚无充足证据的“灰带”

美国明尼苏达大学医学院李剑明教授提及，2014年美国指南尚未对左主干病变实施CABG或PCI做明确推荐，认为还需随机临床试验5年随访数据；而在 2014年更新的欧洲心肌血运重建指南中，左主干病变、SYNTAX积分≤22或23——32分者，PCI分别获得Ⅰ类或Ⅱa类推荐。那么，在尚无明确指南推荐的“灰带”,为患者选择实施PCI是否妥当？

对此，高院士认为针对患者具体情况做个体化考量是必要的，同时临床医学是在实践中积累证据和进步的科学，指南源于临床实践和研究证据，同时又滞后于临床实践的发展。评价应用是否恰当的主要依据是患者远期预后。医生在临床实践中应遵循指南，但对未确定的事物可以进行研究。

以左主干病变为例，自上世纪60年代以来，CABG因能显著改善患者生存率而成为无保护左主干患者治疗的金标准。成功实施世界首例经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）的德国医师格林奇希（Gruentzig）曾研究对左主干病变行PTCA,结果表明，尽管扩张左主干的操作简单，但早期死亡率高、并发症较多、远期预后差。因此，所有指南均将无保护左主干病变定为PTCA的禁忌证。随着PCI技术的发展和支架的改进，左主干病变的治疗策略逐渐发生变革，并在实践和研究中获得验证，推动指南做出新推荐。

高院士介绍，在欧洲2014版指南更新之前，阜外医院十年前就已开展了选择性地对左主干病变实施PCI的研究。当然这些病例都是按预先制定的标准、经严格选择并由经验十分丰富的术者进行的，根据1500多例的回顾性分析发现，当时接受左主干PCI的大部分患者SYNTAX积分<22分、病变局限，经随访这部分患者整体预后良好；部分为SYNTAX积分22——32分，治疗效果也较好；少数患者SYNTAX积分>32分、但因不适合或本人坚决拒绝CABG而实施了PCI,这类患者PCI远期死亡率明显高于SYNTAX积分<32分者。这与SYNTAX研究结果一致。

临床实践应以患者为中心、个体化治疗。那么患者个人意愿应在多大程度上影响医生决策？例如某些适合行CABG的患者因惧怕开胸手术而要求实施PCI,这种情况医生应如何决策？高院士认为，从伦理学角度来看，患者意愿是医疗决策的依据之一，但患者意愿很大程度上取决于医生是否全面、客观地为其履行了知情同意。在很多情况下，医生详尽、客观地分析利弊，可正向引导患者意愿。

高院士介绍，为进一步规范我国冠心病介入治疗，受国家卫生计生委委托，国家心血管病中心正在组织专家按照美国《冠脉血运重建适宜标准（AUC）》的制定方法和流程，制定中国冠脉介入治疗适宜标准。

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