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由于种种原因，不少乡镇卫生院运转艰难，群众看病只能往大医院挤，致使看病难、看病贵。广西上林县开始探索医疗卫生服务县乡一体化改革，让县医院对乡镇卫生院全方位“收编”。半年实践，成效初显，但也碰到不少体制机制问题，亟须破解。
乡镇卫生院的韦坚全，终于成了“县医院的人”。
去年11月，广西上林县三里镇中心卫生院加挂“上林县人民医院三里分院”牌子，正式被县医院“收编”。“收编”缘何展开？除了多块牌子，卫生院半年来还有哪些变化，碰到了哪些困难？记者进行了调查。
【困局】
看病就靠“老三件”，患者得病也不来
“一体化改革，是逼出来的。”上林县县委书记韦志鹏坦言，看病难、看病贵的问题让农民苦不堪言，乡镇卫生院的发展已远不能满足农村群众的需求。
一些卫生院没有X光机和B超机，仅靠温度计、血压计、听诊器“老三件”看病。有的卫生院虽有上级下拨的医疗设备，但没人会用。乡镇卫生院的财政拨款有限，大部分开支仍需医院自筹解决。不少农村群众认为，卫生院“小病不用去，大病治不好”，很少“光顾”。病人少，卫生院常常入不敷出，医务人员业务也难提升。增加设备、引进人才、进修培训等“谋发展”之举，更无从谈起。
因为待遇低、环境差，卫生院医务人员人心浮动，考取执业证后，大多另择高枝。据统计，2011年以来，上林全县乡镇卫生院调动、辞职达200多人。老的退休，能干的跳槽，新的不愿来，医护人员青黄不接。
在韦坚全所在的三里卫生院，近年约有30个医务人员离职。该院设备齐全的手术室，从2012年起就不得不停用。而处于县境边沿的镇圩瑶族乡总人口约2.5万人，而乡卫生院竟只有执业医师1人，执业助理医师5人。“农村群众得了病，只能舍近求远往县城跑，导致县医院人满为患、一床难求。”县卫计局局长韦放说。
上林的情况，并非孤例。
全国政协委员、民建广西区委会主委钱学明调研发现，乡镇卫生院的困局广泛存在。据其了解，2013年广西乡镇卫生院空编13913人，空编率为24.48%；2009年至2011年，流失卫计人员7433人，其中，具有执业资格的占74%。
在2014年全国两会上，钱学明呼吁关注乡镇卫生院困境，并提出城乡医疗一体化改革的构想。
【改革】
由县医院“收编”，人员、业务、财务统一管理
“城乡医疗卫生资源冷热不均，农村群众看病难、看病贵。”韦志鹏说，“改革，势在必行。”
上林县出台医疗卫生服务县乡一体化改革实施方案：整合县医院和乡镇卫生院医疗卫生资源，县医院从人才、技术、管理等方面对卫生院进行全方位帮扶，卫生院的人员、业务和财务由县医院统一管理、调配，从而实现医疗资源的共享和盘活。
韦放介绍，改革实行“三不变”、“三统一”：机构设置和行政建制不变、乡镇卫生院承担的公共卫生服务职能和任务不变、收费标准不变；人员、业务、财务统一管理。
一体化涉及县、乡医护人员1100多人。阻力，不是没有。
县人民医院院长潘茂华坦言，改革当初确实顾虑重重：县医院人才也有限，支援了卫生院，本部咋办？病人就那么多，卫生院业务强了，本院业务会不会受影响？县医院小日子原本不错，一下来了这么多“穷亲戚”，福利待遇会不会被拉低？
“同事劝我：上级没有明确要求，不必出这个头。”韦志鹏说，“我对他讲，干事创业，不能掉片树叶怕砸头。上林农民群众看不上病，我们党委、政府于心何忍？不管遇到多大困难和压力，一体化改革都要搞！”
“财政再穷，也要全力支持一体化改革。”县长蓝宗耿也态度坚决。作为国家级贫困县，上林“勒紧裤带”，每年安排不低于1000万元的财政资金，用于一体化改革，添置、购买乡镇卫生院的医疗设备。
2014年10月，上林县医疗卫生服务县乡一体化改革动员大会召开；当年11月，9个乡镇卫生院分别挂牌“上林县人民医院××（乡）镇分院”。
人员方面，对县医院、9个卫生院医务人员岗位“重新洗牌”，全员竞聘上岗。竞聘结果是：乡镇卫生院有6人到县医院本部，县医院3人落聘后被分流到分院。“竞聘有‘上’有‘下’，乡镇卫生院的看到了希望，县医院的感到了压力。”潘茂华说。
业务方面，县医院任命9名业务骨干任各卫生院业务副院长，并选派16名临床一线业务骨干下沉到各卫生院蹲点传帮带；卫生院则选派骨干到县医院进修学习。县医院内科学习的3个月，让从乔贤镇卫生院来的潘伟祥医生大开眼界。“这样零距离的跟班学习，是从业7年来的第一次。”
同时，上林还制定了双向转诊制度、医学检查检验结果互认制度、绩效考核、工资实施方案、疑难病例讨论等一系列配套改革措施。
【变化】
卫生院强了实力，县医院少了压力
改革半年，变化不少。
群众就近到乡镇卫生院就医，经卫生院医师或县医院驻点专家诊断。对危急重病人通过双向转诊“绿色通道”，直转县医院治疗。群众到县医院就诊，如不必在县医院治疗，转回乡镇卫生院；术后康复阶段的病人，也转回乡镇。在卫生院治疗，医疗收费相对更低，新农合报销比例为90%，远高于县级医院的70%和市级以上医院的50%。
卫生院的变化，也实实在在。背靠县医院“大树”，加上县医院3位专家的“加盟”，三里镇卫生院手术室终于重新开张。仅今年3月，就做了手术近20台。
设备增加、业务帮扶、管理规范，其他卫生院，也像三里镇一样，脱胎换骨。到卫生院看病的群众，渐渐多了。今年3月，9个乡镇卫生院收入576万多元，同比增加41%。
更大的改变，还在人的层面。据韦放介绍，改革实施以来，乡镇卫生院没出现一例人才外流现象。
潘茂华对改革的重重顾虑，也被打消。她说，“收编”乡镇卫生院，县医院好比开起了“连锁店”。原来，乡镇卫生院、县医院是“同行冤家”。对病人的流向，乡镇卫生院不作引导，致使很多病人流到县外治疗。现在，卫生院的大病、重病病人，转诊到县医院。县医院的业务，稳步增长。同时，通过下转病人，县医院“一床难求”现象得到缓解。
“一体化改革，整合、激活了资源，形成了多赢局面。”韦放分析道。
今年全国两会，钱学明带着“上林样本”上会呼吁：推广上林医疗卫生服务县乡一体化改革经验。
【挑战】
编制打不通，业务、用药、报销受限
上林县乡一体化医改是自下而上的“自选动作”。随着改革向深水区推进，已触及制度的条条框框。
乡镇卫生院“有编无人”，县医院“有人无编”。最理想的是，将编制整合统筹使用。但现实是，县医院与卫生院分属“两本编”，不能合并使用。“这个不打通，人员统一管理，难以真正实现。”潘茂华说。
根据分级诊疗制度，乡镇卫生院主要诊疗常见病、多发病以及一类手术，业务范围“定死了”。随着一体化的深入，卫生院日益“筋强骨健”，具备了开展更多业务的能力。“能否将卫生院视为县医院的一个‘科室’，开展更多业务？”潘茂华说。
而根据《基本药物》制度，县医院、卫生院用药的目录、品种、结构、报销比例都不一样，也给一体化改革带来不便。对这些问题，韦放、潘茂华冀望：上林县能纳入上级医改试点，“给政策，给灵活性。”
“任何改革都不可能一口吃成胖子。”韦志鹏表示，上林将进一步加强医疗卫生人才的引进、培养，强化县医院和乡镇分院管理，促进城乡医疗卫生水平均衡发展，让医疗卫生服务一体化改革成果惠及更多群众。
