医改进行到第六年，公立医院改革正在逼近核心。
五年医改历程，中国式医改已经取得了成效，包括全民覆盖的医保网络，逐步健全的基层医疗卫生体系和公共卫生服务体系，以及全面推开的基本药物制度。
5月9日，《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2014年工作总结和2015年重点工作任务的通知》（下称《通知》）公开发布，《通知》指出，2015年将全面深化公立医院改革，在全国所有县（市）全面推开县级公立医院综合改革；在100个地级以上城市推行公立医院综合改革试点。
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5月5日，国家发改委宣布，自6月1日起取消绝大部分药品政府定价，未来药品价格将主要由市场竞争来形成。伴随取消药品定价的消息，《通知》也明确了医疗服务价格即将调整的信息。
“今年的医改工作任务中，最大的一个亮点便是医疗服务价格的调整。价格是制约医疗体制改革的一个瓶颈，要解决以药养医的问题，就必须用医疗服务价格作为补偿， 单纯靠政府补贴是不够的。此外对医务人员的收入改革，也非常重要。下一步药品和医疗服务都要建立一个定价机制，在这个定价机制中，医保会发挥非常重要的作 用。”中欧国际工商学院医疗管理与政策研究中心主任蔡江南教授在接受《第一财经日报》采访时表示。
《通知》要求进一步理顺公立医院医疗服务价格，研究制订开展医疗服务价格形成机制改革试点的指导性文件。在保证公立医院良性运行、医保基金可承受、群众负担不 增加的前提下，坚持“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，降低药品、耗材、大型设备检查等价格，提高体现医务人员劳务价值的医疗服务价格。
同时，逐步理顺不同级别医疗机构间和医疗服务项目的比价关系，建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制。医疗服务价格、医保支付、分级诊疗等政策要相互衔接。
“有些公立医院取消药品加成，医疗服务价格必须要调整，只有调上去之后才能补偿，只靠政府补贴是远远不够的。医疗服务价格必须上去，过度用药和过度检查必须下 来。北京这五家公立医院改革后，取消药品加成平移到医疗服务费之后，总的医疗费用并没有增长。所以药品和医疗服务价格要联动。”蔡江南表示。
蔡江南认为，“深化编制人事制度改革”也是今年的工作亮点。《通知》要求在地方现有编制总量内合理核定公立医院编制总量，建立动态调整机制，创新机构编制管 理方式，逐步实行编制备案制。落实公立医院用人自主权，对医院紧缺、高层次人才，可按规定由医院采取考察的方式招聘，结果公开。
“其实现在特别是县级医院，最缺的还是人才，如果放松编制，在医院收入允许的情况下，可以招聘到更好的人才。”蔡江南表示。
但是对于分诊医疗，蔡江南称，当前推开尚存难度，基层没有好的医疗人员，是无法吸引患者到基层就医，好的设备起不到分流患者的作用。
县级医院改革瓶颈
《通知》称，2015年将在全国所有县（市）全面推开县级公立医院综合改革，同时在100个地级以上城市推行公立医院综合改革试点。由此可见，医改已经进入到必须要攻坚的地步。
卫生计生委等5部门去年印发了《关于推进县级公立医院综合改革的意见》，启动第二批县级公立医院综合改革试点，试点县（市）扩大到1300多个，河北、上海、江苏、浙江、福建、安徽、江西、河南、湖南、四川、陕西、青海12个省份实现改革全覆盖。
今年5月8日，《国务院办公厅关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》发布，要求2015年全国所有县（市）的县级公立医院破除以药补医，以管理体制、运行机制、服务价格调整、人事薪酬、医保支付等为重点，全面推开县级公立医院综合改革。
“医院取消了药品加成，由于没有财政补贴，所以医疗服务费、手术费、化验费、病理检查费用提高了一半，其他的改革还没有动。老百姓的医疗费用基本保持不变，能够减轻老百姓就医负担的只能靠医保报销。”一位县级医院的工作人员对本报表示。
《通知》关于2014年的工作总结中，也明确提到了医改的困难和问题。比如，一些地方公立医院改革仅取消了药品加成，其他方面改革推进缓慢；各项医疗保障制度 尚未形成无缝衔接，重特大疾病保障机制有待进一步建立健全；药价虚高现象仍不同程度地存在，综合施策控制医药费用不合理过快增长的机制尚待建立。一些地方 医改重点工作任务推进缓慢，没有解决好政策落实“最后一公里”的问题。
“县级公立医院改革的瓶颈有三个层次：第一层次是政府推进改革的决心。决心大小和改革意愿决定了改革进度和力度。第二层次是体制机制障碍。‘三医’体制难联 动，部门间对补偿机制、药品流通体制和定价机制、人事薪酬制度改革等实际上没有形成共识，改革推进中阻力重重。改革实际上是各方权责利格局的调整，有的部 门不以改革目标为行动指向，而且一味强调其权力，不肯配合改革，部门间改革合力难以形成。三是管理和技术层面。县级公立医院改革，单个推进的话，对县级政 府及相关部门的决策和管理能力是个挑战。”卫生计生委卫生发展研究中心研究员应亚珍接受本报采访时说。
应亚珍表示，特别是调整医疗服务项目价格、医保支付方式改革、人事薪酬待遇测算、绩效管理等，都需要专业能力。
县级公立医院改革能否逼近核心，还需拭目以待，但是能够真正为老百姓谋得实惠的还是医保，在去年的力度上又上一个台阶。
《通知》要求，2015年基本医疗保险参保率稳定在95%以上，城镇居民医保和新农合人均政府补助标准提高到380元，城镇居民个人缴费达到人均不低于120 元，新农合个人缴费达到人均120元左右。城镇居民医保和新农合政策范围内门诊费用支付比例达到50%，政策范围内住院费用支付比例达到75%左右。
同时全面实施城乡居民大病保险制度，健全重特大疾病保障机制。大病保险对患者经基本医保支付后需个人负担的合规医疗费用实际支付比例达到50%以上。 同时全面实施城乡居民大病保险制度，健全重特大疾病保障机制。大病保险对患者经基本医保支付后需个人负担的合规医疗费用实际支付比例达到50%以上。
