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日前广东省卫计委鼓励护士多点执业，反馈声中虽有支持却多是没有时间的无奈，不妨看看美国护士如何做到。
一阵急促的电话声把我从睡梦中惊醒，挣扎着爬起来，看看表，才四点半。是公司打来的电话。“今天有家新的医院ICU急需护士，您能去帮忙吗？”“好吧，没问题。”
六点半，开车到那家医院。这是一家我从未来过的医院。先到一楼的护士办公室签到，跟护理主管打招呼，登记，取得电脑密码，药品柜密码，医院内部地图等等。好吧，打起精神上场！
七点整，踏入ICU病房。找到护士长，跟她打招呼。“您好，我是AMP公司派来的护士。”护士长很和气地说“太高兴了，谢谢你来帮忙。今天病人太多了，真是忙不过来。昨夜急诊突然来了好些病人。主管今天凌晨还在为找不到护士着急呢！”她指给我墙上一张大的图板，上面有所有的床号和责任护士的名字。刚刚看到我 的病人床号，突然听到医生在病房走廊里大声说“240是谁的病人！收缩压掉到70了！”我浑身一震，240不是我的病人吗，突然觉得肾上腺激素在体内急速上升。一两步跑了过去，这时将要下班的夜班护士也在那里了，睡眼惺忪地简单跟我交代了下病情。病人正在做透析，突然血压掉下来。医生说“赶快加多巴胺点滴！”我暗暗地心里面叫了声“What a start！”（糟糕的开始！）因为我的所有密码（电脑和配药室和器材室）还需要验证，我叫住护士长，请她帮忙，一趟一趟取来我需要的东西。最后病人病情稳定了，血压升上来了。顺利地进行了肾透析。
这是几年前我亲身经历的一个早上。那时候我刚刚做ICU护士一年，开始兼职在一家护士中介服务公司工作。同时我还在一家医疗中心的ICU全职工作。兼职，或者可以叫做多点执业，在美国的护士人群中是一个很常见的现象。
美国医院为什么会有兼职护士
说起为什么会有很多兼职的护士，还要从医院和护士两方面说起。
从护士角度，大多数美国的床旁护士（Staff Nurse）是12小时一个班，每天两班护士轮替，早八点晚八点，或者早七点晚七点。对于全职的护士，每周只需要上三个12小时班就可以了。所以只有一份全职工作的护士每周工作三天，剩下的四天时间就可以自由支配了。为这些中介公司兼职，公司会支付医疗保险，退休养老计划等福利给护士，一般给的报酬需要比在医院里全职的工作高出20%到30%。多兼职一份工作，多一份额外收入，的确是非常诱人的选择。
因为护士的能力有关公司的声誉以及病人的安全，所以这些公司在招聘护士之前都需要对护士经过严格的考核，合格后才可以录用。护士和公司之间没有合同，可以随时告诉公司说，我不工作了，关系是非常松散的。提前一周，告诉公司下周哪天可以工作。如果公司需要护士，会在早上很早的时候打电话给护士，告诉护士哪家医院需要人，是否愿意去工作。护士可以答应或拒绝，完全自愿。我工作的公司和周围地区的十几家医院都有联系，有时候因为医院太远，我也经常拒绝。
除了收入，到其他医院多工作也可以增长自己的见识，是很好的学习机会。当时我应聘于公司是因为我在一家医疗中心已经工作了一年，非常好奇周边医疗中心有什么新技术和不同的管理制度。为公司工作，让我在那段时间里有机会在四五家周边医院里工作。这种经历是非常宝贵的。有一家医院的护理部主任在我第一天工作结束时就邀请我留在他们医院全职工作，可见这是正常的求职途径很难得到的机会。
从医院的角度，美国医院很需要兼职的护士。这里不得不提到美国医院护患比例的问题。美国医院按病人的病情收入不同的病房，ICU护患比为1：2（一个护士两个病人），DOU或者Telemetry病房（比ICU病情清，但是需要监控）为1：3，普通病房为1：4到1：5.各个医院都是严格遵循这个护患比来安排护士。（这里的护士是真实的床旁护士数目，不包括管理人员和休假护士。）如果ICU有十个病人，一定需要至少五个护士。（如果病人病情很重，甚至需要1：1或者2：1的护士。）护士们也受到劳工法和护士工会的保护，对于过重的工作量，护士可以拒绝。对于每个护士来讲，分配给她们比其他人更多的病人对她们也是不公平的。所以美国医院需要的护士数目常常需要根据病人 的数目做动态调整。尤其是在流行病高发季节，节假日，医院经常非常紧缺护士，这些兼职护士就成了医院的“及时雨”。
从医院管理方面，即使可能会有大量病人出现，医院也不太愿意大量雇佣护士，造成平时人员过剩，医院需要支付过多的工资和福利。所以医院根据需求雇佣兼职护士是很普遍的现象。
美国护士兼职的形式
中介公司负责帮助医院每天找需要的护士，按天付钱，没有福利待遇。这种一般是短期合同护士（Registry Nurse）。中介公司还可以帮助医院聘用更长期的护士，签订三个月或更长时间的长期合同护士（Travel Nurse）。因为护士短缺，医院往往会付给护士搬家的费用，甚至提供工资住宿和养老等福利待遇。
医院也可不通过中介公司，自己直接雇佣临时的护士，医院按天付费，这些护士叫做医院的Per Diem Nurse。这些护士为医院的工作时间多少不固定，完全根据医院的需求。医院也雇佣些半职的护士（Part-time Nurse）。这些护士虽然没有全职护士工作时间那么久，但是工作时间比较固定，比如每周必须为医院工作两天。在工资之外，医院会付给半职护士各种福利，例如医疗保险和养老保险等等。
多数兼职的美国护士都会有一份全职的工作，这样有医疗，养老等福利保障，除此之外，选择上面的一种形式兼职。
美国护士兼职的好处
护士的行为受到美国各州护士协会的约束。护士拥有自己的执照，是独立执业者。近年来很多美国护士兼职两份或更多的工作是有原因的。从2000年来，美国经济 不太让人乐观。随着经济的动荡，很多人失去工作。护士的工作相较其他的工作稳定，在裁员潮中，很多护士配偶失去工作，她们成了家庭唯一的收入来源。同时很 多医院为了节省开支而削减或取消了护士们的养老福利。在经历前景不明朗的情况下，很多护士选择尽量地多挣钱，补贴家用并为自己将来养老做准备。所以出现了 很多护士延迟退休和兼职多份工作的情况。为了增加收入是很多美国护士兼职最直接的原因。除此之外，兼职多份工作也可以让护士在多家医院增长见识。在我兼职为中介公司工作期间学习了很多的东西，是非常好的一种经历。
对于医院来讲，护士兼职最直接的好处就是缓解护士短缺的问题。医院也可以不需要花大量的资源和很长的周期去培养新护士。因为临时护士没有福利待遇，医院也减轻了很多的财政负担。所以近年来很多医院更愿意雇佣老护士，即使这个老护士是兼职，也不太愿意雇佣一个新毕业的护士。（这也造成了近几年新毕业的护士找工作很难的状况）。护士兼职相应带来的就是人才的流动。每个有经验的老护士可以 给兼职的医院带去他们原来医院不同的管理经验和新的观念，对于医院之间的交流是有好处的。
美国护士兼职的问题和挑战
对医院来讲，雇佣临时护士是为了应对一时的人员短缺。护士和医院之间的关系比较松散。对于医院管理和医疗服务质量，临时护士会带来一些隐患。各个医院往往有自己的规章制度，而临时护士只是临时来顶班，对医院的规章很多时候不熟悉，可能会造成给病人的服务质量下降。比如，临时护士可能会把治疗用药发给病人，但病程记录却不完整。
此外兼职的护士往往有过度疲劳的问题，会造成医疗差错的增加。目前美国政府严格限制医院让护士们超时工作。护士在同一家医院工作的时间不超过40小时，每24小时的工作时间不超过12小时。如果医院不得已超过这个规定，需要支付给护士1.5到两倍的工资。但是目前美国的法令只是在限制护士在一家医院工作的小时数。而对于护士同时在多家医院工作的情况，美国还没有机构进行追踪和监管，也没有法规来限制护士每周总共的工作小时数。很多护士工作达到了每周60小时或更多。很多兼职的护士会经常感觉疲劳，记忆力差，精神不能集中，工作中的判断力下降，以及经常出差错等等。虽然没有 监管，美国护士协会（AHA）以及美国重症护理协会（AACN）等机构已经注意到了兼职护士超时工作的问题。美国护士协会（AHA）只是在“建议”的层面提醒护士们注意超时工作和过度疲劳的问题。美国护士协会建议：例如尽量每周工作时间不超过40小时，每天工作时间不超过12小时。如果每个班是八小时，争取连续工作五天后休息一两天。如果是12小时的班，连续工作三天之后应该休息两天等等。
兼职虽然是个增加收入，长见识，练胆量的好机会，对护士同时也非常具有挑战性。这篇文章开头笔者自身的经历就是个很好的例子。作为兼职，护士往往可能对不同医院的工作环境，人际关系，规章制度等等都不太熟悉。在一个新的环境里工作，护士需要有很好的应变能力。不断学习新知识，巩固自己，树立信心，可以帮助护士在兼职工作中更游刃有余地应对各种突发的情况。作为兼职的“外来兵”，如何很快地融入医院原有护士群体并和她们有很好的团队合作，如何在突发事件时迅速找到自己的资源，寻求帮助，这是对兼职护士人际交往能力的一个考验。当然，对护士最大的挑战还是身体的挑战。正如前面所说，超时工作造成很多护士的过度疲劳，增加了医疗差错，对自己的护士执照是个很大的威胁。过度疲劳当然给护士的人身安全带来很大的隐患，有美国护士在开车时经常睡着了，导致车祸身亡的悲剧。美国护士协会建议护士根据自己的疲劳度来调整自己的工作。
任何一件事都会有两面性，社会是否允许护士多点执业，需要权衡各方面的因素。护士自己是否适合多点执业，也需要对自己有很好的了解和判断。不管是多点执业，还是固定在一家医院工作，病人安全第一应该是始终需要坚持的原则。
本文作者系美国重症护理护士（CCRN)，心脏专科护士（CMC)，疼痛管理护士（PMN）。
