《让我医治：在美国医学界保持卓越的机会》
肯尼斯·拉莫勒（Kenneth Ludmerer）著
牛津大学出版社，431页
34.95美元
现今在美国医学界备受崇拜的威廉·奥斯勒爵士（Sir William Osler），于1890年代在约翰霍普金斯医院创造出一套新颖的系统，目的是让医生在医学院毕业过后进行训练。这套系统，需要年轻的医生全职无薪住在医院，并且在资深医生的监管下学习如何照顾病人，有时还得呆上几年。
这是史上首个住院实习计划。虽然生活犹如修道士一般、工作时间长、阶层体制严格， 但是奥斯勒的住院医生显然爱上了它。他们能够以科学、质问及辩论（而非传统）为基础，在伟大的医生的指导下学习行医，并且以此为荣。他们不但没有埋怨自己 在金字塔的最底层，反而几乎是崇拜他们的导师，而导师也一般上会对他们的学生慷慨地给予关注和爱护。奥斯勒的创新迅速地扩散了开来，而这种住院实习计划目 前仍是美国各地的教学医院的基本特征。
住院医生（resident）是已经从医学院毕业的年轻医生，并在高级主治医生（attending）的监管之下学习他们所选择的专科。住院医生在第一年称 为实习医生（intern）。就如奥斯勒的时代一样，住院医生的工作时间长，但是已经不再住在医院里面，而且也会赚取一份微薄的薪水。训练的时间因人而 异，比如说，一位内科医生的训练计划，为时三年。之后，许多人还会进行多几年的分科训练（比如说，内科分科之一的心脏科），这个时候的他们就被称为专科培 训医生（fellow）。
目前美国共有12万名住院医生和专科培训医生，统称“住院职员”（house officer）。他们的训练体系称为“毕业后医学教育”（graduate medical education，简称GME）。进行GME的教学医院通常附属于医学院，而医学院通常是大学的一部分。它们组成的巨大企业集团，称为研究型医学中心（academic medical center）。
奥斯勒的概念尽 管还存在着，但是它随着岁月的变迁，已经出现许多变化。肯尼斯·拉莫勒（Kenneth Ludmerer）的新书《让我医治》细致地探讨了这些变化。身为圣路易斯华盛顿大学的高级教学医生兼医学历史教授的拉莫勒在书中发出了一个警告。教职员 与住院医生建立坚固的关系、共同处理每个病人的奥斯勒式理念，已经岌岌可危了，取而代之的是缺乏监管的住院医生面对惊人的工作量而挣扎，而且没有足够的时 间或经历进行学习。主治医生则忙于自己的研究和行医上面，而且人往往会在医院外的实验室或办公室，无法把注意力放在实习医生上。
这个现象对公众的影响甚大。几乎所有在教学医院住院的病人（尽管这些都是美国声望最高的医院）可以期望自己会接受住院医生及专科医生的照顾。实习医生是否训 练有素，以及最重要的一件事，就是他们是否有时间提供良好的护理， 都是关键。但是，在拉莫勒的著作出版之前，这些问题鲜少有人密切注意。一般人只是会假设，当你被送入教学医院的时候，就会得到最好的照料。人们能那么太过 乐观地看待那么重要的事物，简直是太奇怪了。
拉莫勒将奥斯勒时 代过后、两次世界大战之间的毕业后医学教育称为“教育时代”（educational era），意思是教学医院是以教育为优先。各部门的主任总在病房里无所不在，而且会很亲密地认识实习医生。他们之间产生了强烈的终生师徒关系。拉莫勒精彩 地叙述了人才如何广传；例如，约翰霍普金斯医院的首位外科主任威廉·霍尔斯特德（William Halsted）有17名住院总医生，其中11名之后在其它机构创办了自己的外科住院实习计划。这些住院实习计划的166名住院总医生当中，有85名成为了大学医学院的突出教职员。教育时代巨人的影响，尽管通过了三、四、甚至五代子弟，也会传到我们，而且就连今天，住院职员还会引述奥斯勒的话。
这个体系有着一种强烈的道德层面。拉莫勒写道：“住院职员学到的观念就是：医学是一种呼召、利他主义是作为真正的医学专业人士的核心思想、以及理想的医生会 将病人的利益放在一切之上。”商业化跟教育时代的教学医院是对立的。拉莫勒写道：“教学医院经常承认它们服务大众，而且会彼此竞争成为最好的，而不是最大 的或最赚钱的。”
的确，教学医院会故意限制他们的增长，以保持教学和研究的理想环境。拉莫勒以波士顿声望甚大的彼得·本特·布里格姆医院（Peter Bent Brigham Hospital，现名为布莱根妇女医院Brigham and Women’s Hospital）为例。该医院在1925年的年报中宣布，它的“病人多到无法妥善地处理……它最不想要的，就是增加病人，以致他们得不到适当的专业服 务。”它也将价钱尽量保持便宜，并提供大量的慈善照料。除了少数的例外之外，教职员没有为医学发现申请专利，不接受工业送的礼物，也时常为穷困的病人免除收费。
这个黄金年代诚然不是纯黄金。整体来说，这些医生跟病人有家长式的关系。以今天的标准来说，许多医生属于精英主义、性别歧视主义及种族歧视主义。但是他们致力于他们的行业以及彼此，并且将这种义务放在一切之上，包括了自身利益在内。
第二次世界大战，带来了巨大的改变。美国在战后的繁荣时代中，开始向科学与医学投入巨资。美国国立卫生研究院（National Institutes of Health，简称NIH）的迅速扩大，给研究型医学中心注入了金钱以供 研究。另外，医疗保险的增长，造成了住院人次增加。1965年，联邦医疗保险（Medicare）及医疗补助计划（Medicaid）的创立，使得住院人 次的增长加剧。根据拉莫勒的说法，从1965年到1990年之间，医学院的全职教职员人数增加了四倍，NIH的资助增加了11倍，而研究型医学中心从临床 治疗得来的收入增加了将近200倍。
起初，在战后的首几十年里，大量金钱的涌进，加上增长之迅速，只是给了始于教育时代的趋向提供动力。有了在那个时代接受训练的领袖的加强，那 些已建立的传统得以延续，而且教学医院大致上也捍卫了它们对卓越教育和大众服务的义务。然而，毕业后医学教育的紧密、私人的特性，开始解散了。到了 1970年代末期，研究型医学中心开始转型。它们以大小和复杂性方面来说，变得比较像大企业。即使它们技术上属非盈利，但是在那里工作的每一个人，尤其是 执行人员及行政人员，都得到扩大的好处。阿诺德·瑞尔曼（Arnold Relman）于1980年在《新英格兰医学杂志》中发表一篇具有里程碑意义的文章，警告“医学工业复合体”的出现。
教学医院的逐渐商业化，被医院护理付费方式的改变所加剧。医疗费用迅速地增加到不可持续的水平，导致医疗保险公司在1980年代以所谓的“纳税人的起义”回 应之。之前，大多数保险公司以“一次一付”的方式向医院付费，意即：保险公司会在医院提供看诊、检验、治疗或者其它服务的时候向医院付费。但是现 在，Medicare 和其他保险公司为了减少成本，开始减少了给予医院的补贴。他们利用“前瞻性付费”的做法，就是他们会根据住院病人的诊断而向医院支付固定的费用。这笔费用若没被花费，就是医院的盈利；若是医院花得更多，就是医院的损失。医院现在有了很强的推动力，让病人快进快出。
曾经使研究型医学中心那么丰满的临床收入，突然间慢了下来。许多医院在这个新的环境里无法生存（1980年到2000年之间，美国的医院总数下跌了将近 20%）。剩下的医院，是赖以推销高收入的分科护理和手术（如心脏导管插入术及骨科、心脏科手术），才能维持营业，因为进行这些手术的奖励仍然很高。它们 和制药厂商、生物科技公司和医疗设备制造商建立更广泛的关系，而后者会向医院付费，以得到药物或教职员开发的科技的独家销售权，以及病人和教职员的访问 权，供进行研究和营销活动。①
这样的安排在一两代之前一般上会被视为不能接受的利益冲突，或者至少令人反感。最重要的是，医院通过兼并与收 购，以及吸引更多的付费病人，以此试图扩大市场份额，这样才能更有效地进行议价，改善补贴。他们又不断地缩短住院时间，以应对前瞻性付费的金钱奖励。根据 拉莫勒，区区十年的时间以内，住院时间就减少了一半。他将这个时代称为“高通量时代”（era of high throughput），这指的是更多的病人更快地进出医院。
这些变化，严重地侵蚀了早期人们对教育给予的优先考量。曾经备受尊敬的主任兼教师几乎消失了，因为他们被管理大组织的责任所淹没了。取而代之的是计划负责人，而这些人往往是初级教职员医生。教职员受到压力，要提高临床生产力以及获得研究资金，而且他们大致上是以这些产生收入的活动（而非教学）为基础而受擢升、受薪。拉莫勒写说，有些教职员“讽刺地注意到，不获得临床部门终身教职最可靠的方法，就是赢得教学奖。”
成为主治医生曾经被视为巨大的荣誉，但是实习计划越来越难找到愿意上任的教职员。教学的降级与边缘化，都被住院医生看在眼里。拉莫勒提到了“住院职员被高级教职员实际上和心理上被抛弃”。上个世纪以重要的师徒关系为特性的毕业后医学教育，突然间变成了例外而非常规。
与此同时，病人的快速周转，使得医疗服务的步伐产生了变化。有关住院医生工作量的可靠数据（以每位住院医生照顾的病人人数测量）令人惊讶地缺乏，而实习计划 也有所差别。但是，大多数的主要教学医院中的住院职员人数，很可能没有随着病人住院人次而增加。②医疗的密度与步伐的增加，和住院人次一样重要。由于有了 尽快让病人出院的奖励，美国医院的平均住院时间，从1971年的16天，缩短到2011年的五天。与此同时，每个病人所接受的检验及治疗次数也大幅度增 加。总的来说，有了更多的病人，有了更多的工作要做，时间却少了很多。结果是，到了1990年代，许多住院职员觉得，他们好像在失控的生产线上提供医疗服 务。
我就是其中一员。（我也为了拉莫勒的著作接受访问。）我1998年在麻省总医院开始我的内科实习计划的第一年的时候，实习计划中的每个 实习医生的平均病人住院人次，比区区三年前多出了20%。这个数量之多，加上病人的复杂性之高，让我几乎不堪重负。我担心病人没能得到他们有权期待得到的医疗照顾，甚至担心他们并不安全。拉莫勒很恰当地如此形容我们在工作上的压力：
在高通量时代中，住院职员发现到他们越来越难以依照传统的专 业标准行事……要他们又彻底又仔细，又要确保病人的问题被辨认出来并且被解决，尤其困难……病人的数量太高，病人的周转太快，时间根本不足够。各个专科的实习与住院医生，因为得在时间不足的情况下照料那么多病人而挣扎，同时往往也感到惊慌、焦虑。 他们应付那么多病人的唯一方法，就是偷工减料。
况且，我对高级医生的教导的接受度也下滑了。我根本没有时间接受教导。就算有的话，我也难以集中，因为我不是在脑子里不断地想着该做的工作，就是被叫去处理我那么多的病人突如其来的需求。要学到疾病的机制或细节，似乎是买不起的奢侈。前几代所强调的是寻找和学习新颖、不寻常的事物，以扩大与挑战目前的理解， 现在的训练强调的则是将病人分类成各个类别与规则系统，以便安全地应付步伐。
举例说明，许多教学医院为住院医生提供治疗方案（通常是以流程图或者预先写好的检 验、治疗医嘱的形式），以应付常见的疾病，如胸痛、肺炎、心脏衰竭及中风。治疗方案虽然让住院医生更有效率，也提供了基本的安全检查，但是它也贬值了创新 与个人主动，也阻碍了对个别病人的不寻常或独特之处进行深入考量。拉莫勒指出，标准化虽然可能为表现予以底限，也可能为之予以上限。
有了这么少的时间来想想病人，我们只能大概根据病人指出的身体部位而下医嘱进行一系列的检验。这有时候还是在看到病人之前就发生的。这就是我们（希望）为了确保不会“遗漏任何事物”的唯一方法。过于检验的倾向，一开始是求存的手法，但是它到了住院实习期间结束的时候，已经变成一种根深蒂固的行医风格。
拉莫勒指出，在二战之前，住院职员虽然工作时间长，但是他们几乎都一致形容工作上有“美妙的快乐”。如今，一半的住院医生（在某些专科里甚至更多）感受到职业倦怠。这是一种结合情绪虚脱，病人疏远的感受，以及低个人成就感的综合征。这些年轻的医生，跟那些仍然怀着专业满足感的较老医生之间，存在着越来越大的隔阂。
很矛盾地，就在住院职员感觉到时间不足以完成工作的这种环境当中，负责评审毕业后医学教育的机构竟然选择限制住院医生能够工作的时间。毕业后医学教育认证委员会（ACGME）在2003年将每周的工作时间限制在80小时以下，每次轮班时间则限制在24小时以下。每次轮班时间在2011年又缩短到16小时。 ACGME做出此举，主要是响应公众压力，而这方面公众压力有两个导火线：其一，教学医院发生几宗被广泛报导的意外死亡；其二，美国国家医学研究院（Institute of Medicine）在1999年发表的一份命名为《孰能无过》的突出文章中记载，医疗错误所导致的死亡率高得让人难以接受。对于一般人来说，住院医生长时间工作所造成的劳累，可被合理地视为错误发生的起因，因此明显地需要介入改正。
不过，狭隘地把注意力放在工作时间上，反映出了对于住院医生的工作的根本误解。工作时间长，不是因为实习计划或者主治医生从上面设下的随意欺侮，而是住院医生大致上是选择了自己的时间，以配合他们的工作量。我在实习计划的第一年里（也是在ACGME限制工作时间之前），选择一周工作90到100小时（有时甚至更多），因为我只有这样才能赶得上。如果有人对我说，我只有80个小时完成一样的工作，我会感到绝望。在没有改变工作量的情况之下，新的条例意味着住院医生必须以更少的时间完成一样的工作，剩下来可供教学或者照料病人的时间就更少了。
实习计划为了响应新的条例，便巧妙地设计出很复杂的计划，目的是将工作量尽量公平地分摊给住院职员（包括实习医生），从而消除工作量的高潮。但是这些支离破碎的时间表需要时常进行交接（意思是，病人从一名住 院医生转移到另一名住院医生）。这么做，本身就会制造更多的工作，并且提高发生错误的风险。况且，这些努力只是换汤不换药：它们对整体的工作量（以住院医生所负责的病人护理总量计算）没有任何影响。ACGME在2011年的条例实施后向住院医生进行调查的时候，大多数住院医生报告说，条例对病人安全和自身教育有负面影响，而反对条例的住院医生，比支持条例的医生多出超过一倍。从以上发现看来，也可见一斑。
拉莫勒写道：“在限制住院医生工作时间的狂潮中，学习环境的重要性一般上已经被忽略，好像没 有什么比工作时间更重要似的。”真正的关键，在于导师的消失，以及可供进行教学和彻底、经过深思熟虑的病人护理的时间的消失。另一个关键是，住院医生所受 训的环境，已逐渐变成金钱挂帅、传统专业价值观受冷落的环境。（当主治医生不花时间教导住院医生或照料病人，反而有时间以Pfizer顾问的身份接手众多有偿讲座，或者和Syntonix联手创立初创公司的时候，这对他的住院医生再也明显不过了。）这种情况所需要的，是齐心协力地恢复教学的核心（包括通过薪金及擢升），以及避免住院医生以及他们的导师得面对太少时间照顾太多病人的情况。
要做到后者的唯一有效方法，就是聘请更多的住院医生来分担工作，或者将部分病人转到非教学服务照料。在这种服务中，病人不是由住院医生照顾，而是由特别聘请的已经完成训练的医生照顾。这两种方法，已经多多少少被采用，以响应工作时间的条例。不过，整体来说，这些近期减少住院医生的病人人数的努力，至今还不足以对抗高通量时代与工作时间限制给住院医生带来的工作步伐之快。其中一个原因是：聘请更多住院医生很昂贵，而由已受训医生取代住院医生，更为昂贵。
雪上加霜的是，正当实习体系在这最有需要的时候，公众对其的支持（目前每年大约150亿美元，其大部分是从Medicare而来）如履薄冰。大幅削减资金的 建议，已经出现在联邦预算提案中，而且总统委员会、立法机构、以及具影响力的卫生政策组织，都有做出这样的建议。有舆论声称，公众甚至完全不应该花钱在实习计划上。③不要怀疑：如果毕业后医学教育被视为可有可无的奢侈，我们最好的医院的医疗护理将会受创。公众对于毕业后医学教育的支持固然必要，但是教学医院必须确保公众支持用于其预期目的，而不是为了支持各种与教学没有太大关系的各种努力，如：聘请大量不教住院医生的教职员、扩大设施以便和其它机构竞争、 以及提供经费给住院医生没有显著参与的研究或者和行业相关的企业。
拉莫勒同情教学医院所面对的难题，就是他们得在一个竞争日渐激烈的市场，在公众支持逐渐下滑的情况下，试图维持学习环境和服务伦理。但是他也视资金不足为毕业后医学教育失败的后果：一个行业越好地达到目的、服务大众，公众支持的可能性就越大。他无情地怪罪毕业后医学教育的领袖：
随着提高病人通量的压力日渐增加，专业领袖几乎可谓不挽狂澜……学术领袖、教职员、临床部门、医学院、教学医院……他们屈服于提高通量的压力而赚取了更高收入，从中的获益太多了。他们跟随着金钱，只要临床收入和自己的薪金持续上升，他们就宁愿保留现状，纵然毕业后医学教育和病人护理在整个过程中受创。
拉莫勒引述一名悲伤的约翰霍普金斯医院内科主任（此为奥斯勒时代的一个世纪后的事），他如此形容医学领袖没有捍卫教学医院的教学使命：“国王所有的马，国王所有的人，几乎都没做什么，没说什么，没抗议什么，也没筹到什么钱，以防止玷污世界上迄今所知最伟大的珠宝之一。”
这种说法或许言过其实，但是赌注确实太大了：医生只有和他们的训练一样好。医学教育基本上是一个口头传统：知识是通过医生在病人的床边说话、示范他们的意思，更甚于通过书面文字。一位住院医生可能从教科书上精读心内膜炎（心脏瓣膜感染），但是这不能取代观看主治医生看到微妙的体征而做出诊断，即：身体内到处出现的微小受感染血块及炎性沉积物，若其出现在手或脚，则称为“奥斯勒氏结”（Osler’s nodes）。各代之间的薄弱环节，因此变成了关键的破坏。医学黄金年代的强大传统，至今仍有回响。如果我们更够恢复供良好教育和良好病人护理的受保护时间，这些传统将会兴盛。否则，再过不久，我们即使在医院的走廊听见奥斯勒的脚步声，但是我们回眸一望的时候，也会见不到他的人影。
作者注：
① 医学与工业之间的密切关系，大部分是1980年的拜杜法案（Bayh-Dole Act）促成的。该法案允许研究型医学中心为国立卫生研究院资助的发现申请专利。（公众资助的发现，之前并不被允许申请专利。）研究型医学中心之后就能将这些发现的使用特许权发给私人机构，并从中获得使用费。公众因此就得为了这些革新科技而支付两次费用：首先是资助研究，其次是以市场能够负担的价钱购买相 应的产品。根据医生薪酬阳光法案（Physician Payment Sunshine Act）强制收集的数据，医疗设备公司及制药公司在2013年的最后五个月向教学医院支付的研究资助、特许权使用费、补助金、礼品及设施出租费，总数超过 3亿150万美元。
②1997年的平衡预算法案（Balanced Budget Act ）将住院医生职位的联邦资助封顶在1996年的水平，使得住院职员人数相对于住院人次的增长缓慢了下来。几年后，教学医院开始资助自己的额外职位，以满足自己的服务需求。
③ 奥巴马总统的2015年财年预算案提议，将毕业后医学教育的Medicare资助在十年之内削减146亿美元。奥巴马在2010年设立的国家财政责任与改革委员会（National Commission on Fiscal Responsibility and Reform）提议的削减，等于这个数字的超过六倍。有多个机构，特别是医疗照顾拨款顾问委员会 （Medicare Payment Advisory Commission）及美国国家医学研究院，已经建议将运营资金大规模转移到按绩效付费的制度，以提高问责。
