药品改革一直都是医改的重要抓手，几乎每一轮医改都将药品改革作为切入点之一，甚至有人说：药改如果抓不好，医改也可能无法实现。然而我国药品支出费用占据卫生总费用的近40%，与发达国家的10%左右相比，差距甚大。因此，压缩药物占比，破除以药补医机制，一直是新医改关注的重点。
新医改要求2015年全力推进公立医院改革，重要一点正是降低虚高的药品价格，合理调整药价，这也是李克强总理在今年的政府工作报告中明确要求的。为此，2015年2月，国务院办公厅印发《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》（国办发〔2015〕7号，以下简称7号文件），要求全面放开药价，实行药品集中采购，以形成控制药价的第一道“关口”。
作为药品采购的具体指引，7号文件如何提纲契领？在2015年6月12日举办的第二届中国医院领导者（中山）论坛上，国家卫生计生委药物政策与基本药物制度司副巡视员朱洪彪进行了深度解读，同时也对政策背景作了详细介绍。
降低药品及个人卫生支出 缓解看病贵
2013年，我国卫生总费用为3.2万亿，占GDP的5.6%。而在发达国家，尤其是经合组织（OECD）国家，这一比例达10%左右。“这说明我国在医卫事业上的投入还有提升空间。”但是，朱洪彪表示，这其中个人卫生支出达33.9%，因此老百姓最直接的感受就是看病贵。多少算合适？
“个人支出占总费用的1/3比较合适。”朱洪彪说，“因此，新一轮医改明确了一个目标：把个人卫生总支出占卫生总费用的比例控制在30%以下。”
个人支出占比低了，医疗费用就合理了吗？还不完全是。朱洪彪解释，还得看药品支出占比。然而，3.2万亿总费用中药品支出达1.3万亿，占比39.36%。
再做一下比较。“发达国家药品占比基本在10%左右。”朱洪彪介绍，美国11.7%，英国11.4%，德国14.1%。这又说明我国的药品消耗、支出比例过大。
“卫生总费用‘蛋糕’还会越来越大，但它是既定的。药品占比多了，其他有利于提升疾病预防和医疗服务水平的投入自然就少了。”朱洪彪解释，因此，医卫体制改革的一项重要任务就是要压缩药品费用占比。
要降低药品费用，一方面要深入贯彻医药分开改革，减少医院，尤其是门诊药房销售药品的占比。另一方面，则是要降低药品采购成本。朱洪彪认为，要降低成本，推进药品集中招标采购是一项重要有效举措。
朱洪彪介绍，集中采购已是国际通行的做法，区别只在于具体的操作形式。目前，我国推行的集中采购是以省州为单位，有的国家则由卫生部牵头，集中裁判确定药品采购价格。
从1993年药品集中采购起步，到2000年国务院办公厅下发《关于深化城镇医疗卫生体制改革的指导意见》，第一次以国家文件形式，明确提出要实行药品的集中采购。至今，这项制度在提高药品质量，保证用药安全，规范合理用药，降低虚高价格，遏制不正之风等方面都取得了很大成效。
精准发力，避免“眉毛胡子一把抓”
有成绩，但也有问题。目前来看，我国的药品集中采购主要有两方面的问题：一是存在“企业报什么，政府批什么”的采购误区。二是基层和机构采购是一个平台上的两套办法，因此招标、采购有一定脱节，而且有价格虚高现象。
2014年，卫计委开始着手研究药品集中采购、合理调整价格、抑制药价虚高的办法，并在今年2月出台7号文件。朱洪彪认为，文件的最大亮点是实行药品分类采购，改变过去药品采购“眉毛胡子一把抓”的模式。
我国现有药品15000种，17万个批件，但真正在市场上流通的仅4-5万个批件；各个省过去采购的药品最多达3万多批件，但真正用到临床的只有1000个左右。
这种重点不分的采购方式，造成了人财物的大量浪费。“这一次要把药品分门别类，采购必须要在那些临床真正需要的药品上下工夫。”朱洪彪说。
7号文件明确提出了五种药品采购模式：一部分招标采购；一部分谈判采购；一部分医院直接采购；一部分定点生产；还有一部分麻醉药品、精神药品等，按国家现行规定采购，确保公开透明。
“分类之后，该用市场手段就用市场手段，该政府出手的就政府出手。”朱洪彪强调，这样才能“突出重点，精准发力”。如何做到精准？
招标采购，主要是采购金额高、多家企业生产的药品，其方式是公开招标，且必须带量采购。医院按照上年用量的80%制定采购计划和预算，并具体到品种、剂型和规格，每种药品采购的剂型原则上不超过3种，每种剂型对应的规格原则上不超过2种，兼顾成人和儿童用药需要。
谈判采购，主要是针对一些专利药和定点生产的药品。由于各个省单独采购时价格很难判断，所以实行政府主导、多方参与的谈判采购机制，达到统分结合，上下联动。需要注意的是，要坚持公开、透明的全程监控原则。
朱洪彪表示，谈判采购的方案基本上已经通过，卫计委正在进行专利药品摸底、建立专家库和监督机构等工作。
医院直接采购，主要是对妇儿专科非专利药品、急（抢）救药品、基础输液、临床用量小的药品和常用低价药品。
朱洪彪特别强调了低价药的采购。由于价格过低，部分常用经典老药没有企业生产、甚至断货，且问题很突出。现在常用低价药有近八百种，药价放开后，没有了最高零售价，可能会有更多药品进入清单，医院直接采购的数量会更多。
有人担心药价开放后，低价药可能会暴涨，例如日前市场上地高辛片涨价10倍的现象。朱洪彪表示“这与低价药政策、药品放开政策、药品招标的采购政策没有任何关系”，它是价格监管对象哄抬物价、违反价格法的个别案例，应该惩处违法违规的生产经营者。
定点生产，目前已经启动，并且落实到了四种药品上。这四种药品通过国家公开招标选择生产企业，其价格是国家与企业谈判达成的，要全国执行。
麻醉药和精神药的采购在任何一个国家都没有放开，而是严格实行计划供应，因此延续了过去的政策，实行最高零售价制度。
“实行药价放开后，让市场充分参与资源配置，压缩虚高药价。”朱洪彪说，“但同时，每一种采购方式都有价格约束，保证药价合理调整。”
作为纲领性文件，7号文件回答了药品采购过程中，招标、配送、结算、监管的一系列问题。对于其中比较模糊的地方，国家卫计委还专门制订了促进7号文件落实的具体通知，对部分内容进行了量化和细化。
目标和文件都有了，朱洪彪说，下一步工作就是要做好平台建设，将药品改革政策落到实地，并且强化各方综合监管。
平台建设有两方面要求：一是省级平台实行规范化战略，即平台功能要统一；二是实行省级平台之间、省级平台和国家平台之间信息互联互通，将来国家平台还要和药监局等部门实行互联互通。
“利用信息化手段，在国家卫生信息平台上把相关信息向社会、所有企业以及采购方开放。”朱洪彪表示，“政策的执行过程中，我们也鼓励探索创新。例如公立医院改革试点城市可以自行采购就是一个‘例外’，目的也是更好地实现抑制药品价格虚高的目标。”
