好医生诊断有针对性，撒网式问诊的医生继续加油
威廉·奥斯勒爵士（Sir William Osler）被誉为现代医学和诊断学之父，是约翰·霍普金斯医学院的创建人之一，他的许多经典教诲指导了一代又一代的临床医生。他曾经说过，注意聆听你的病人，诊断就在他的主诉里。从另一个角度也说明，医生的诊断，从病人开始回答“为什么到医院里来”这个问题的时候就已经开始了。但是，病史只是病人的主观感受，这样的临床信息太过粗糙，而且，相同的症状，背后的疾病可能不止一种。那么，医生就需要一步一步排查，寻找幕后的真相。这就是诊断中的另一个原则，鉴别诊断原则。
为了排除恶性疾病，病人可能要承受手术的痛苦；而鉴别诊断可能并不是那么严重的恶性疾病，而只是和假设诊断有点相似的其他疾病，但是要做到排除，可能也没有简单多少。如果这需要更加昂贵复杂的辅助检查，甚至是侵入性的检查时，在病人看来可能就没有那么容易接受了。毕竟，折腾半天，花了这么多钱，却只是为了排除一种诊断的可能性。尤其是在我们国家，大部分医疗费用需要个人承担的情况下，医生进行鉴别诊断的花费，在一些病人看来，可能就会当成是一些医生骗钱用的过度检查了。
所以，在提到鉴别诊断的时候，就要再提一下进行诊断试验的一些原则。
为了排除鉴别诊断证实假设诊断而做的进一步检查，就是诊断试验，广义上包括体格检查和辅助检查。体格检查操作方便，而且价格便宜，所以不会让病人感觉有什么特别。但是，有些辅助检查做起来就不是那么方便，可能要排很长时间的队，花费又高，甚至有些可能是有创伤的，那么就要对这些检查进行一些规范。这个规范比较简单地概括就是萨顿法则。萨顿先生不是医生，更不是什么哲学家，而是一个江洋大盗，靠抢劫银行成为百万富翁。后来他被警察抓住，法官审问他时问他为什么抢劫银行，他的回答很简单：“因为那里有钱，哪里有钱就去哪里抢！”这就是萨顿法则。用在医学的辅助检查上，就是考虑哪里有问题，就去做针对性的检查，而不是不经归纳思考，就开出一大堆的化验和特殊检查。采集病史时可以做撒网式的询问，为的是尽量避免遗漏，但是做辅助检查的时候，不是做撒网式的检查，而应该有针对性。
其实病人也大可不必过于担心医生开了太多不必要的检查，医生开检查的目的，是为了获得更多有效的临床信息，从而帮助自己进行有效的逻辑推论。医生搜集的每一条临床信息，背后可能都代表着几种疾病，如果搜集的信息太多而缺乏针对性，那么它们背后的疾病种类就会越来越多，到头来，不但不能排除诊断，反而会使自己要考虑的越来越复杂而难以理清头绪。所以，有时候会在临床上见到年轻医生请示上级医生，要不要给病人再加做某项检查，上级医生摇摇头说：“不要做了，那只会给你自己添麻烦。”——真正有决定意义的检查一个就够了，不要以为多做的检查都会提供新的线索，有时候那只是些迷惑你、误导你的不相干细节。
不要把所有检查都看做医生想在你身上多赚钱
在医学上，各位专家会针对各种疾病，制订相应的诊治指南以指导临床。这种编排的顺序，体现了临床治疗方面一个很重要的思维方式：首先明确诊断，然后做出治疗。可能有人会觉得这是句废话，街头大妈也知道看病顺序是先诊断后治疗。其实，语言越简单，它包含的内容可能就会越深刻，因为它可以被解读的范围就会越广。
我有一次值夜班碰上一个病人，这是一个足月的孕妇，已经有了不规则的宫缩，感到轻微的腹痛和持续的腰酸。她跟我说，昨天晚上已经开始感到腰酸了，只是程度还不是那么剧烈，所以去了另外一个医院看外科急诊。接诊的医生是位泌尿科医生，根据症状他首先考虑到了泌尿系统的问题，而且B超显示，病人有轻度的输尿管扩张。最终他的初步诊断是泌尿系统结石，给了相应对症治疗，并且告诫病人，症状再继续短期观察一下，如果缓解不理想，可能需要行剖宫产手术尽早终止妊娠。现在又过了一天了，病人腰酸的症状并没有缓解，甚至似乎还有点加重的迹象，于是她提出来可能需要做剖宫产手术了。
又是妊娠合并泌尿系统的问题，而且还是相应科室的同行给出的诊断，另外，这个病人不存在早产儿的问题，看来一台剖宫产手术是势在必行了。事情显然不是这么简单。妊娠合并泌尿系结石，为什么要进行剖宫产手术？这一个诊断和治疗之间的关系似乎并不是那么确定。泌尿科医生为什么会给出这样的建议？难道病人同时合并肾脏功能的损伤了？于是，我又重新翻看了病人的临床资料，结果发现，虽然前一天晚上的B超提示病人输尿管轻度扩张，但是，当晚的小便潜血只是可疑阳性。这是一个很大的疑点。因为泌尿系统结石的病人，通常会因结石造成黏膜损伤，而出现小便潜血阳性。而病人这么一个近乎阴性的结果，是非常不支持这个诊断的。这就涉及一个医生对辅助检查解读的问题了。
比如拿这个病人来说，一方面是影像学上输尿管的轻度扩张，这提示可能存在泌尿系统的梗阻，从而为结石提供证据；另一方面，小便潜血的可疑阳性，似乎对结石的诊断又不是那么支持了。泌尿科医生当时的判断，是倾向于相信影像学的表现，而怀疑小便结果的真实性。而作为一个产科医生，我当时的判断，是倾向于相信小便结果对于结石诊断的排除，而至于影像学上的表现，考虑到是孕晚期增大的子宫对泌尿系统的压迫，造成输尿管轻度扩张的现象。于是，出于一元论的考虑，我当时的判断是，这个病人应该不是泌尿系统结石，而是因为宫缩的原因造成牵涉性的腰酸。随后，我又重新给病人复查了小便常规，并且抽血检查肾功能。这两项检查的目的，一个是明确小便潜血情况，另一个，是根据“优先排除”原则，要排除肾功能受损的可能。
这个病人最后的结局，确实不是泌尿系统结石，但是，病人也没有逃过手术，因为产程进展的原因，她最终还是接受了剖宫产手术。
我讲这个例子的目的是想说明，“首先明确诊断，然后做出治疗”，这条原则是医生对于疾病的思考过程，即使是在你可能已经获得答案的情况下——比如同行的会诊意见，虽然大多数情况下，你的同行的意见会对你有所帮助——但是，这都不能代替你自己的思考。所以，有时候你去看病，感觉已经提供了足够多的临床信息了，但是医生还是让你又加做了一些检查，不要以为这是医生想在你身上多赚钱，就像我给这个病人复查的小便常规和肾功能检查一样，这其实是医生的一个思考过程，他只是想在治疗之前，再明确一下诊断。
你都痛成这样了，为什么医生还要让你忍一忍？
病人来找医生看病，总是有原因的，大多数是觉得不舒服，就是说有症状。而症状这东西，在普通人和医生的眼里，可能是两码事儿。在普通人眼里，可能症状就等同于疾病了，看病就等于看症状，症状消失了就说明病治好了。医生眼里的症状则是另外一回事儿，它只是疾病的一个外在表现而已，医生治病，不是简单地针对这些病人就诊的问题来治疗，即所谓的对症治疗；而是希望能够找到引发这些问题背后的原因，找到幕后的那个疾病，尽量做到对因治疗。
看到这里，可能有人会觉得我说了一通废话，难道医生会蠢到不去寻找病因，就简单地给出治疗的地步？呃，还真的会，甚至有时候病人本人或者家属都会催着医生去做这件事。
比如像前面提到的腹痛，病因就相当繁多。有时候典型了，医生可以比较顺利地做出诊断；但还有些时候，医生并不能很明确地找出腹痛的原因。这时候问题就来了，病人来看病，问题就是肚子疼，医生就得抓紧想办法给我解决问题啊。我这来了半天，病史翻来覆去回答了三遍了，上上下下各种查体也查了五遍，各种各样的抽血、拍片都做完了，还是没个说法，我肚子还是疼啊！甚至有时候，医生做了一通检查之后，非但没有给出治疗，反而让病人继续忍一忍，再观察观察疼痛有没有加重——医生到底要让病人痛到什么程度才肯给解决问题啊！这种情况还真不是什么罕见情况。遇到这种找不到原因的腹痛病人，其实医生比病人更着急。要说简单解决肚子疼的问题，那还不容易？止痛药给了不就行了，绝对药到病除啊。问题是止了痛就等于治了病吗？针对腹痛的病人，医学上要求医生一定要慎重使用止痛药，因为这可能掩盖病情。我们宁可你的症状再严重一点儿，这不是医生有意在折磨病人，而是希望疾病再暴露得明显一点儿，给诊断再多提供一点儿线索。
医生轻易对症治疗，除了像侦探掩埋被害人尸体一样会掩盖病情外，可能还会产生更严重的后果——加重疾病，比如发热，引起发热的原因有很多，包括感染性的和非感染性的，比如手术后机体损伤引起的发热，手术创面渗出的吸收热，用药之后的药物热等，这些都是非感染性的发热。感染引发的炎症也可以出现发热。这时候的发热，其实是机体的一种保护性的反应，遇到这种情况，如果仅仅是应用退烧消炎的药物，就相当于是用缴了自己人的械的方式来结束这场战争，如果敌人还在继续进攻，那么这种退烧消炎，无疑是非常危险的。所以，在医学上还有个原则，就是医生要慎用退烧药。发热待查是令很多医生头痛的毛病，可能一个病人住院一个礼拜，花了很多钱，做了很多检查，但就是找不到原因，甚至找错了原因，这都不是什么稀罕事。但是，发烧毕竟对身体还是有影响的，慎用不是禁用，所以，一定情况下医生还是会考虑适当地使用退烧药，为进一步的检查争取时间。
所以，在和疾病斗争的过程中，请给医生一点时间，可能医生没有第一时间给病人解决痛苦，但是，医生这不是在拖延，他只是想尽可能地先明确诊断。
