全肘关节置换术（TEA）是一个有一定难度的手术，有其特殊的手术指征，需要有经验的手术医生进行操作，如果适应症和禁忌症掌握不好，将会引起非常严重的后果。
一、适应症
1、类风湿性关节炎（RA) RA分4期，Ⅰ期：X线表现正常，有骨质疏松和活动性滑膜炎；Ⅱ期：慢性滑膜炎，轻度关节退变和关节间隙变窄，早期可采取关 节镜下滑膜切除结合药物治疗，可获得较满意疗效；Ⅲ期：关节软骨完全丢失，伴疼痛和力量减弱；Ⅳ期：可出现骨性破坏和严重不稳定，采取全肘关节置换术(TEA)疗效最好。术前必须评估全身情况，若下肢已行关节置换，可能需要上肢辅助行走，则不适合TEA。
2、创伤后关节炎（PTA) PTA渐成常见适应证。但必须考虑其年龄和活动水平、损伤严重性、关节破坏程度。假体有一定使用寿命，且有失效倾向，对年轻、活动量较大者，不应考虑TEA，应对骨折不愈合和畸形愈合行内固定、关节松解和清理、间隔式关节成形术等。CT扫描可评估畸形程度和关节面质量。肱尺关节严重破坏不能挽救时可行TEA,适宜于活动少、年龄超过60岁者。
3、肱骨远端骨折 老年肱骨远端骨折严重粉碎移位时，可行TEA。对肘部功能要求较低者，可更快恢复其功能。也适合既往有关节破坏和RA者。
4、原发性骨性关节炎（OA) OA常见于中老年，主要是四五十岁以上的男性，女性少见。大多为主力侧，通常为终身体力劳动者。最常见主诉是活动终末时出现疼痛，最大屈肘和伸肘有一定受限，前臂旋转受限较少见。间断出现“绞锁”现象和疼痛主要由关节内游离体所致。约20%有尺神经病变。功能要求高且年轻者，首选关节清理和松解；功能要求较低、关节破坏严重、年龄超过60岁者，建议TEA。
5、血友病性关节病 可出现严重的关节破坏，常累及多关节，如肩、髋、膝和踝，导致严重功能障碍。手术需要多学科协调进行，必须在围术期补充Ⅷ因子。目前看疗效尚不确切。
二、禁忌证
1、存在感染 怀疑皮肤、软组织或骨骼感染，应推迟手术。RA患者或因服用免疫抑制药物致皮肤条件很差，极易引起术后严重感染。还应除外其他细菌病灶，如尿路感染等。骨折内固定后失效，也应怀疑骨折部位存在感染。不用任何抗生素时行细菌培养，以明确诊断。存在或怀疑活动性感染，应对所有感染或受累组织彻底清创，去除所有内置物。根据细菌培养结果，并经中心静脉置管（PICC)输注敏感抗生素6周。停用抗生素6周后，再次对肱骨远端穿刺和细菌培养。只有培养阴性，且没有感染的临床体征,才考虑 TEA。
2、关节完全强直 完全无痛肘僵直者，假体置换不能完全恢复功能。虽然假体置换代替肘融合可明显改善功能活动范围，但也可导致更多的术后并发症，预后也更差。神经病性关节破坏者本身不稳定，禁行 TEA。
3、软组织条件差 术前仔细评估皮肤严重挛缩、瘢痕或烧伤。为使假体更好发挥作用，皮肤和软组织必须有足够的顺应性以允许假体置入。软组织条件不佳，术前应先进行肌瓣覆盖。
TEA的手术技术和假体设计已有了很大进步，但其正常负荷（> 10磅）下的假体使用寿命仍不确定。 TEA可减轻疼痛，恢复功能性活动范围，从而使患者更好地进行低负荷的日常活动，但<70岁的患者假体的使用寿命更短，翻修很困难，因而TEA只适用于活动量较低的老年患者或因疼痛和不稳定致功能严重受 限的患者。假体的种类很多，但缺乏大宗病例的长期随访结果，且假体机械失效和松动的风险很高，也许有一天，假体材料、假体设计和手术技术的进步可扩大全肘关节置换术的手术适应症。
三、手术要点
全肘关节置换术（TEA）的主要目的是提供肘关节的稳定性，使肘关节在日常生活中保持无痛。早期主要应用于关节破坏和关节退行性改变。近年来广泛用于治疗肱骨远端关节面粉碎骨折的老年患者，作为术者应该掌握它的手术特点。
手术应在层流手术间进行，半侧卧位，患肢过胸位置于支撑架上，用无菌止血带。后正中皮肤切口至筋膜层，向内、外侧游离全厚浅筋膜瓣，仔细分离尺神经，前移至皮下。
三头肌的处理有多种方法。传统的是Bryan- Morrey入路，自内向外游离三头肌止点，保留其与肘肌连续性，但可因修复失效而致术后三头肌无力。也可用Gschwend提出的沿中线纵行劈开三头肌，自尺骨近端锐性游离其止点，可在手术结束时更好地修复三头肌腱，理论上可减少和避免三头肌腱自鹰嘴尖向外侧滑脱的趋势，但能否降低三头肌无力的发生率仍需进一步证实。近来有学者用保留三头肌入路。保留三头肌止点，经三头肌内、外侧窗处理骨性结构、安装试模和最终植入假体，允许术后早期主动三头肌收缩训练。但尺骨髓腔的处理、假体原位组装更加困难，肱骨侧的显露则需要完全游离内外侧副韧带。用手术刀自鹰嘴尖骨膜下剥离Sharpey’s纤维时，特别是RA，避免用单极电刀，否则可致组织坏死，还可影响肌腱修复后的愈合。仔细标记三头肌在鹰嘴尖止点，以利于假体植入后解剖修复，降低三头肌失效的可能。肱骨远端内外侧柱有缺损时，如骨折和不愈合，可用真正的三头肌保留入路，切除肱骨远端，自三头肌内侧或外侧进入，保留其在鹰嘴的附着。术后三头肌无力并不少见，但用半限制假体时切除肱骨髁并不会影响最终的力量和功能，有学者近年来对某些患者（如老年 RA)在滑车近端水平切除肱骨远端。该入路需彻底松解侧副韧带、旋前屈肌群和伸肌群的肱骨侧止点，理论上有肌肉止点损伤和骨量丢失的缺点，但可在保留三头肌鹰嘴止点的同时置入假体，有助于术后康复，增加术后伸肘力量。
极度屈肘和半脱位，肩外旋，有助于显露关节面和处理骨性结构。切除鹰嘴尖和冠状突尖，并在插入试模和最终插入假体后都要检查有无鹰嘴尖或冠状突尖的骨性撞击。除非关节炎只局限于肱尺关节，否则同时切除桡骨头。切除滑车中间，以磨钻开髓，其正确入点通常更靠后，用截骨模板处理肱骨远端，插入试模检查。前方皮质可能会影响假体的完全插入，应处理以容纳假体前方凸翼。
尺骨侧处理比肱骨侧更困难。以磨钻开髓，磨钻和骨锉扩大入口，避免穿透尺骨近端，特别是RA。若不能确定髓腔力线，可用X线透视帮助。髓腔锉插入困难通常是入点处骨性限制。通常需在鹰嘴做一凹槽，以便于植入尺骨侧假体。
插入试模，检查活动范围，术前关节僵硬应行关节囊松解,可能还需切除更大范围的肱骨远端，以改善伸肘，但通常最终仍有20°以内的屈曲挛缩。
在肱骨和尺骨髓腔内植入限制骨水泥的聚乙烯髓腔塞。肱骨髓腔近端宽大,标准髓腔塞很难封闭，伞形设计更适宜。尺骨侧髓腔塞需修整才能插入髓腔，还 可用小片松质骨。冲洗髓腔，擦干，用细管骨水泥枪逆行注入抗生素骨水泥。去除多余骨水泥，连接假体。
松止血带止血，修复三头肌，在鹰嘴尖钻孔，对三头肌坚强解剖修复，使其张力能满足完全屈肘。若用 Gschwend三头肌劈开入路，则自肌腱边缘几毫米开始连续锁边缝合，中间再加以边对边的间断缝合。不管何种修复方法,都要用1个以上的经骨钻孔缝线。常规缝合软组织，尺神经皮下前移，留置引流管24-48小时，直至8小时内引流量小于30ml。
掌握了手术特点，就提高了手术质量和手术安全。
四、全肘关节置换术的并发症
全肘关节置换术总的发生率约20%-45%。肱骨髁骨折可术中单纯切除，若骨折块较大则需切开复位内固定。严重RA由于骨量丢失，术中易出现并发症。晚期也可发生肱骨髁骨折，内侧柱骨折最常见，通过短期关节保护，通常可获得愈合。
1、尺神经病变 术中游离和前置尺神经，术后仍常见感觉障碍，运动障碍相对少见。据报道术后尺神经病变高达25%。围术期神经的过度牵拉、血肿、加压包扎、骨水泥聚合所致热烧伤及神经前置造成的失血供，均是其诱发因素。不完全的感觉障碍随时间推移可逐渐恢复,但不能恢复完全的主观感觉，特别是有多种并发症的老年患者。
2、伸肘力弱 较为常见，特别是用传统的Bryan-Morrey入路，并彻底游离三头肌腱止点后。有一项研究显示，通过标准化测试，平均伸肘力量低于健侧的50%。虽然病因尚不清楚，但可能是由于关节水平的变化、三头肌张力改变、肌腱牵拉或半脱位导致三头肌腱重建失败等，最后一种原因可能性更大，因为在因假体松动行关节翻修时发现了此种表现的肌腱失效。但即使三头肌腱自其鹰嘴尖部止点游离，仍保留一定程度的伸肘功能。由于伸肘力弱可通过重力作用代偿，术后三头肌无力通常无需进行修复或重建。
3、不稳定 主要见于非铰链假体，发生率约7% 。为避免之，假体植入后应仔细重建软组织张力。韧带缺损是此类假体的相对禁忌证。桡骨头切除可降低外侧支撑作用，增加侧副韧带的应力负荷。另外，任何一侧假体轴线异常也可影响关节稳定性。术后早期限制伸肘可降低脱位发生率。若发生关节脱位，建议屈肘90°位制动3-6周。有症状的复发性肘关节不稳定可采取软组织重建或翻修成铰链假体。
铰链假体可发生假体部件分离。早期设计的假体发生率较高，如GSB Ⅲ。主要是由于软组织过度松解及假体位置异常，使假体连接装置逐渐承受过度负荷，最终发生假体分离。
五、全肘关节置换术后处理和治疗效果评价
全肘关节置换术（TEA）需要有经验的手术医生进行操作，如果经验不足，将会引起灾难性的后果，怎样进行全肘关节置换术后处理和治疗效果评价是有讲究的。
RA皮肤薄、弹性差，需制动10?14天以允许软组织愈合。若显露时自鹰嘴游离三头肌止点，术后6-8周内必须限制主动伸肘。建议早期白天吊带制动，夜间支具制动于最大伸直位避免屈曲挛缩。术侧上肢持重不超过5磅，每年必须进行临床和放射学检查。
手术目标是获得无痛功能活动范围。术后数月通常很难恢复完全伸肘，但大多能恢复完全屈肘。与 PTA相比,RA总的功能评分和满意度更高，长期并发症更低，与RA的要求较低有关。虽然RA疼痛均明显减轻，但活动范围的改善相对较少，特别是术前功能严重受限者，如青少年RA，即使TEA成功，术后仍比较僵硬。
对PTA，结果并不一致。有一研究报道了41例创伤后功能障碍用半限制假体治疗,5年随访38例功能良好，满意率95%,75%无痛或微痛，但27%有较严重并发症，如感染、假体断裂和衬垫磨损等，作者认为与术后没有严格限制持重及术前关节严重畸形有关。
TEA治疗急性老年肱骨远端骨折，通常可获得满意疗效。有学者总结49例，平均随访7年，62%有其他内科疾病，40%有RA病史，因而很难将患者视为单纯骨折。虽然93%结果满意，但仍有29%有并发症，包括切口感染、一过性神经功能障碍、假体骨折和假体松动等。故强调对这类患者行TEA必须严格遵守准入标准。
