谈起中国医疗问题，特别是公立医疗服务问题，大家都会说是体制顽疾。这里的体制也许是医疗制度，也许是管理体制，也许是医院内部管理，都有。体制顽疾究竟会如何影响每一个医生的诊疗态度和决策，如何影响每一个普通患者的诊疗体验？带着这个问题，笔者分别体验了几个典型的公立医院以及被称为公立医院改革样板间的港大深圳医院，看看针对同一种疾病，不同体制下的医生会做怎样的诊断决策，患者的体验又会有哪些深刻不同。
先要说明的是，这次体验并非像“茶水验尿”一样“钓鱼体验”，治疗的疾病都是笔者需要解决的健康问题；其次，体验过程完全独立，全部自费；第三，体验正赶上港大深圳医院开放月，设有加班号，全体工作到晚上7点30分，期间可以现场预约，所以体验流程和感受与平常可能会不一样（比如原来预约检查会很长时间），官方数据显示开放月期间医院门诊预约量已达到4662人次，诊室内的时间均为5-7分钟，和其他公立医院差别不大。第四，笔者分别体验了乳腺中心、妇科和呼吸科。第五，不针对具体的医生，因为笔者认为医生的诊疗行为是多重制度和显示困境综合的结果，细节决定一切。第六，本文描述客观过程，但也会穿插笔者的思考。
统统不见药品，重要的是痛点找到了
看了医生，花了钱，没有药，挺亏的？！——这种商品消费心理到底合理不合理？看完下面的体验，也许你就顿悟了钱、药、健康和需求的关系。
港大深圳医院乳腺中心，诊金100元，挂号1元。我预约挂号的等候时间为10分钟，候诊的时间段是10：30-11：00，和医生交流的时间基本上是3分钟，加上诊疗和查体，时间差不多是5-7分钟。
和医生很自然打招呼后，面对面坐下来。交流时候，我和医生的目光是有碰撞的。医生在询问病情的过程中，感到我可能有点紧张，当时我一直都站着，医生随后让我坐下来，鼓励我别紧张，“不要为病情担忧，有我在呢。”她还做了半个鬼脸。
接下来是问病情、查体。医生就会拍拍我的肩膀，很温柔地告诉我：“放松。”我告诉医生：“其实我有一个地方特别担心（也就是我的痛点），查了好多次，那里摸上去是很硬的，也很疼。”然后，我指了指位置。查体时间差不多2分钟。医生告诉我：“你担忧的部位其实没有大碍，你说疼的地方，很硬，其实是骨头，其实没有必要做彩超，但是如果实在不放心，可以安排预约一个。”
幸运的是，我约到了当天彩超的加班号。从等待到彩超完毕，一共花了30分钟，在彩超室里呆了10分钟，做彩超的费用是135元。彩超室里面，医生让我离她比较近些，我也告诉了医生一直疼痛的地方。医生开始检查，我平躺仰头，胳膊向上放，抬头能看到屏幕。医生每划一次，上面的图像我都可以得很清楚。医生做彩超很仔细，每一个地方都要很慢地滑动两次，有囊肿的地方，她会在屏幕上做标记，我也能看懂。她会边看，边告诉我。查到我一直疼痛得那个部位，医生停留时间更长，她告诉我是皮下脂肪瘤，不要紧的。
这样，我便结束了所有检查，拿着检查报告，我回到了科室。分诊台的护士建议我排号，因为医生还在值班，当时排号的人是3位。医生看了报告后告诉没事，但要囊肿要注意一下，她建议我三个月到六个月到医院复查，但并没有开药。
这次体验整体的感受涉及两个问题：一个是费用和药物的问题，另一个是找需求、找痛点的问题。
就费用和药物问题来说，在港大深圳医院乳腺中心，我就诊花的费用是100元诊金+135元彩超费用+1元挂号费=236元，抗生素、中成药、各种 贴，统统看不见。乳腺的问题，我也曾经到北京朝阳医院就诊，也做了查体，也做了彩超，诊断结果也是乳腺增生+囊肿，和医生交流的时间也是5-7分钟。医生 给我开的药物是小金丸（5盒）以及红外线乳贴（10贴），具体价格已经不记得了。这两种药物其实我都没用完，直到前阵子才处理掉。当时花费“80元挂号费+彩超检查费+药物费”，整体就医费用为400-500元。两个医院，诊疗时间都差不多，体验感受完全不一样，结果也不一样。
第二个问题是患者的需求、痛点怎么才能找到，什么才是对患者最好的，是不是少开药、少开检查对患者就是好呢？后来，我和这里的医生交流，他们的回答 是：显然不是。最好的诊疗计划是有没有以患者为中心，患者的问题解决了没有。多开药、多检查，这些自然是对身体不好，但当患者需要用药物解决问题的时候， 需要用检查来判断的时候，医生就必须给出合适的诊疗计划了。
对患者最好？这个真实的医疗需求很难把握。既有的大环境下，能做得最好吗？
“恐怖”的检查，其实也能温情脉脉
古语说：“一句话说得合宜，就如金苹果在银网子里。”良好的医患沟通也可以达到这样的效果，能把痛苦的检查过程变得不那么沉重，甚至还有暖暖的人情味。
港大深圳医院妇科，诊金100元，挂号费1元，预约时间段为16：30-17：00，我和医生交流的时间也基本上是5-7分钟。
医生抬头正面和我打招呼：“Hi！你好！”我：“医生你好！”打招呼很自然，于是我们就开始交流了。医生根据我填写的诊前疾病调查表，确认了很多问 题。有一段时间，我沉溺于自己的表达。医生看着我的眼睛，跟我说：“稍等一下，你没有说到重点上。”于是我们接下来又聊病情了，聊过一段时间后，我明白我 的表述可能已经给医生造成了困扰。医生开玩笑说：“可能这属于有洁癖的担忧。”
在沟通过程中，医生很关心的我的整体情况。她看着我填过的表，很认真地跟我说：“其实该考虑生孩子了。”（我乐啊）我：“就是因为不确定自己是否健康，所以不敢要孩子。”这时候医生已经知道我的诉求了：一个是担心，一个是不知道疾病到底怎么回事、怎么样了。
医生说：“我来看一下吧。”她还提醒，应该定期做妇科检查，我告诉她我不喜欢做妇科检查，每次做都很紧张，不舒服，被训过好多次了，所以很少做。医生安慰我说：“这个检查啊，确实，没有人会愿意做。”原来，我一直觉得是我自己的问题，没想到大家都不愿意做，医生开玩笑其实也很放松了。我还告诉了医生过去检查遇到的种种困惑，医生很干脆地说：“下次带着检查结果过来，我给你看。”
和医生沟通不仅有来有回，鼓励也是不错的体验。比如检查结束后，提取物放在一个管子里，医生递给我一个黑色水笔，告诉我把我的名字写在上面就可以。 当时，桌上有两个装分泌物的管子，我不知道该写哪个，就问医生：“是不是这个？”医生说：“对——是的，做得很好，就是这个。一个星期后取检查结果后复查，记得拿着这个（简易挂号单）。”
简易挂号单的作用就是可以找负责的医生看报告，不用花诊金，不像普通医院复查还要挂个全额号。一个星期后复查，医生见到我看了片子的第一句话是： “恭喜啊！没有问题的！”我也很高兴，咨询了一些事情。最后道别时医生说：“你真爱笑啊，我见到你就很高兴。”我说：“我也是！谢谢您啊！辛苦了！”
这是一个完整的就医流程，花了一个星期时间，看医生两次，就诊费用是100元诊金+150元彩超费用+2元挂号费（初挂号1元，复诊1元）=252元，没有开任何药品。平常所见，妇科则是各种检查，好一点的是检查，多一些的那就各种宫颈糜烂、细菌性阴道炎等等一堆名词就来了，后果当然也是吃药。有一次不知道哪根神经错乱了，跑到居住地附近的民营医院看病，觉得看个妇科病应该没问题，结果最后被告知是宫颈糜烂，做理疗，开了一大堆中药，好几百块钱，最后其实我只吃了一盒，其余的都扔了。花费就不说了，这么一通大家算都能算得出来，这些药就花了400多。最后的结果是怎样，花钱买安心了。
和乳腺中心体验稍不一样，除了不开药之外，感受最深的是医生对患者全方位的关注，医生与患者之间的互动和沟通，让痛苦的检查过程变得不再沉重。相同的检查，过去在北大系医院、北京朝阳医院、体检中心都看过，体验都不一样。在北医三院，一个医生曾经这样训斥：“脱裤子！坐上去！”“你怎么不上去啊，不是告诉你躺床上吗？”“裤腿脱1条，留1条！”“你没做过妇科检查吗？”“往下挪，往下挪！”“怎么？我这不是在一步一步教你吗？”真是怕极了啊。每次去妇科检查真的是很头疼的一件事儿，当然不是所有医生都这样，但已经遇到好几个了。
找到真实医疗需求和防御性医疗需求，难吗？
接下来是呼吸科对比体验。同样的时间，做同样是事儿，为什么效果不一样呢？这是对比体验后最想问自己的一个问题。
在港大深圳医院呼吸科，诊金是100元，预约时间段是在11：00-11：30分，整个就诊时间10分钟内，当时等候的人是6个人。医生正面打招呼让我坐在她的斜侧，这个方向是能看到她写的电子病历。
医生问到的关键问题：病情持续了多长时间，除了咳嗽是否有其他症状，是否发热，咳嗽加重的时候一般是什么时候。我的回答其实也很简单：感冒持续三 周，只有咳嗽，咳嗽起来控制不住，不发热，不流鼻涕，不流眼泪，有时碰到冷空气如空调或者花香会咳嗽，话说多了也会咳嗽。接下来，医生让我张开嘴，看是否 嗓子有发炎，接下来开始用听诊器，胸前胸后、左边右边，并指导我如何呼吸。听诊器落到身上后，等我有规律地呼吸两次后拿开，整个过程自然温柔。
她对病情的诊断是“感冒后咳嗽”。她告诉我：“感冒后咳嗽，一般一个月内就会好，但是现在症状加重需要注意一下。”医生的病历体格检查是这样描述 的：“神清，咽部充血，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心律齐。”医生的诊疗计划是：“复方甲氧那明胶囊、地氯雷他定分散片、盐酸多西环素片。”她告诉我：“戒烟戒酒、生冷辛辣食物忌吃，药量是一个星期的，如果症状不缓解的话需要来就诊。”医生开了一个星期的药，药房取药，药是装在密封的小袋子里的，药师在上面贴上了电子打印的服用方法。这次就医过程中，我一共花了诊金100元+挂号1元+药品费41.61元=142.61元。
之后，我去了北大深圳医院。当时医院基本上快下班了，挂号排队都没有等很长时间，挂号费21元，当然还是去呼吸科，看病的医生职称是副主任医师，年龄比较大了，我待在医生诊室里的时间也是5分钟。
医生把大部分精力都放在了写纸质病历上，医生一边写病历，一边问话，偶尔抬头斜眼瞅一眼。医生的问题包括：咳嗽多长时间，怎么不好。我的回答是干咳三个星期。
医生接下来用听诊器了，也是胸前胸后，左边右边，但是并没有指导如何呼吸，每一次听诊的时候，我也没有完成两个呼吸，听诊很快就结束了。“拍个片子吧，明天来找我。”医生说：“毕竟你也咳嗽三个星期了。”医生在病历上写着：“咳嗽一个月，咽部充血，双肺无干湿罗音。临床诊断是支气管炎。”拍片子的费 用是75元。
给我的思考是，在真实医疗需求和防御性医疗之间，真的那么难界定吗？怎么开药、怎么做检查才是最合适呢？为什么要做这种检查？怎么做？明白患者的需求后，一系列基于循证医学的诊疗规范才是做好医疗服务的根本。余下的，留给读者思考吧！
最后我想说的是：其实我很羡慕港大深圳医院的医生，因为他们能够快乐地工作，而不用因为考虑其他太多外界的因素，使行医过程充满苦涩的。其实，患者体验不好的时候，医生的体验应该也不好吧。上面很多细节都可以对体制的问题浮想联翩，表面看很多是管理问题，实则参杂了复杂的利益纠葛。最近黄洁夫先生说了一句话，医改是要改医院，不是医院搞医改！一语中的，里面有多少无奈啊，也许患者和医生最能体会其中的含义了。
