最近，频频发生的伤医事件引起社会各界忧虑。在去年的全国两会上，中国工程院院士钟南山表示，医生劳动价值在就医费用里没能体现，是导致医患矛盾的内在症结。与其批评医德缺陷，不如多反思医院体制的功利性问题。
日益加剧的医患冲突，倒逼“深水区”的医改提速发力。去年的《政府工作报告》曾提出，健全医务人员等适应行业特点的薪酬制度。目前，我国医生的收入情况如何？怎样建立适应医生行业特点的薪酬制度？医生价值如何实现，成为医改的一个核心问题。
“内科靠回扣，外科靠手术”
——在“以药养医”体制下，医生收入来源，除了医院薪酬外，还有回扣、红包和“走穴”等隐性收入
医生收入，一直是医改中的敏感话题。隐性收入不好统计，医院发的钱有多少？
钟南山院士对广州市所有三甲医院进行了调查。结果显示，2013年，医生账面上的平均年薪是4.6万余元，但实际收入19万余元。中间的差价，主要来自医院自身经营。
“如果每月不保证1万元奖金，骨干医生就跑了。”北京一家三甲医院的骨科主任说，作为事业编制人员，医生的基本工资不高，每月二三千元，奖金占大头，除月奖外，年终奖还有二三万元。
业内人士透露，北京日门诊量1万人次左右的大医院，发给一线医生的平均年薪约18万元，科主任为25万—30万元。
当然，医院和科室效益不同，医生收入也有差距。比如北京二甲医院病人少，医生年薪10万元左右。内科心脑血管病人多，要常年服药，比儿科、中医科等收入高。
事实上，在“以药养医”体制下，医生收入来源，除了医院薪酬外，还有回扣、红包和“走穴”等隐性收入。
“医生不管有意无意，只要开了我们的药，一律给回扣。”北京一家医药公司的医药代表说，医生开药，不仅为医院创收，还可自己获益。根据国家相关规定，大医院可赚取药品15%的加成，而药厂私下给医生的回扣通常占药价的10%—30%。
据统计，大医院药费占医院收入的50%，小医院约占60%。药品回扣因此成为多数医生灰色收入的主力军。
“内科医生靠回扣，外科医生靠手术。”该医药代表介绍，以往，许多人做手术，给主刀医 生、麻醉师、手术室护士送红包，几成心照不宣的规矩。今后，即便不收红包，外科医生照样可以从检查和耗材上获取回扣。眼下，各种医疗设备、器具，特别是一次性耗材，回扣甚至高于产品的价格。
对于知名外科大夫来说，“走穴”也是笔不菲的收入。
“首都机场常现‘周末医生’的身影，他们行色匆匆，彼此碰面，相视一笑，心知肚明。”圈内人士介绍，北京知名三甲医院的外科主任经常外出会诊，一年收入最高能达几百万元。
“医院薪酬加隐性收入，大医院医生收入不低。比如北京某三甲口腔医院正畸科医生，平均年薪20万—30万元。广州三甲医院的骨科医生年均收入有三四十万元，科主任普遍上百万元。”一家医药企业负责人说，目前，国内收入最高的医生主要是神经外科、脊柱外科和心脏外科大夫。
但是，级别低的住院医师和基层医生，年薪较少。中国中医科学院望京医院骨科主任温建民强调，北京大医院住院医师没有处方权，拿不到回扣，月薪仅2000多元。社区医生每月只有四五千元，主治医师晋升副高很难，基层医疗机构没有正高职称。而经济相对落后地区的基层医生，收入更低。
创收加剧医患矛盾
——医院创收导向加上医患沟通渠道不畅，导致医患失信。一旦发生医疗差错或者意外，双方就易“擦枪走火”
上海市医改领导小组办公室副主任许速介绍，2012年，上海公立医院在岗人员的平均收入为13.95万元，是当年社会平均工资的1.95倍。钟南山所做的调研揭示，2013年广州医生年均收入，比社会平均收入高2.8倍到3倍。但是，医生收入中，政府支付的比例不到1/4。“这表明，医生收入水平相对合理，而收入来源不够合理。”
医院为维持运转，制订多项业务指标，包括扩大病床、多看病人等。“近年来，北京各大医院纷纷扩建，医院内的大楼已盖得基本饱和。”一名多年给北京三甲医院供货的药商介绍说，由于外地患者多，北京大医院的年收入持续攀升，北大人民医院、望京医院等许多医院皆以两位数的速度增长。“医疗任务明显增加，会带来很多问题。”钟南山指出，稍微有点名气的医生半天时间要看50个病人，像打仗一样，以致患者排队3小时，看病3分钟，哪有时间沟通，怎能没有怨言？再比如，有的医院把一个手术分解成多个项目收费，甚至麻醉也被分成多项收钱。
由于药品和耗材价格虚高，医疗技术服务价格偏低，本该靠技术吃饭的医生，却靠卖药、用设备等来生存。北大第一医院院长刘玉村举了一个例子。做一个胃癌手术，一般需要3位医生、2名护士和2名麻醉师，历时约3小时的努力，手术费只有几百元。 怎么弥补收入？只好加耗材。有良心的医生加码时会有度，看重经济效益的医生就加得多。有些耗材在国外售价仅200美元，到了中国可以翻几倍。
“一些胆儿大的医生，用药‘只选贵的，不选对的。’”一名医药代表介绍，一种新药打入医院后，他们要寻觅几个这类医生做“枪手”，推开该药的销量。
“利益驱动下，不少医生出现过度医疗行为，即使有医保报销且有效的药物，也会开出不能报销的药物；即使诊断明确，也会要求病人做更多复杂的检查。”业内人士分析，医院创收导向加上医患沟通渠道不畅，导致医患失信。一旦发生医疗差错或者意外，双方就易“擦枪走火”。
以药养医的隐患，多在大医院引爆。“大医院看病难，挂号长、候诊长、看病短。大医院看病贵，检查多、处方多、药费多，是医患矛盾的‘火山口’。”钟南山说，中国医院协会发布的资料表明，全国超过70%的三甲医院发生过医患暴力冲突。最近出现的伤医、杀医事件，主要出现在大医院，尤其是在大医院的门诊、急诊、手术中。这种局面持续下去既伤害医生，更有损患者。
寻回“白大褂”的魅力
——让“以技养医”取代“以药养医”，理顺医药价格，挤掉药品、设备和耗材等费用水分，还原医疗技术服务价值
“抛开医生搞医改不会成功。”钟南山强调，深化医改必须调动广大医务工作者的积极性。
“调查显示，我国八成以上医务人员认为医院薪酬与自己的付出不匹配，感到劳动价值得不到尊重。”全国政协教科文卫副主任委员黄洁夫说，平心而论，医生们着实不易。本科医学生需要读5年，博士医学生需要读8年，经济成本和时间成本都很高。在发达国家，医院将60%以上的支出用于人力成本，而我国这一比例只有20%左右。有人于是把“灰色收入”视为合理补偿，但是损害了信誉和形象。
“医生价值如何实现，是医改的核心问题。”钟南山表示，没有公平合理的利益机制，缺乏调动医务人员积极性的劳动收入，医者难以静心，患者也难以安心。
“了解医生的真实收入，让医生靠技术吃饭，拿阳光薪酬，才能唤回‘白大褂’的魅力。” 刘玉村认为，今年两会的《政府工作报告》提出，健全医务人员等适应行业特点的薪酬制度，为破解难题指出了方向。今后进一步推进医改，理顺医药价格，挤掉药 品、设备和耗材等费用水分，还原医疗技术服务价值，使“以技养医”取代“以药养医”。
国家中医药管理局对台港澳中医药交流合作中心主任杨金生表示，这些年来，我国卫生支出占GDP的比例持续上升，目前约达6%，但与美国等发达国家18%的水平还有较大差距。三甲公立医院平均每家年营业收入为20亿—30亿元，全靠政府投入不现实。
“一个现象值得反思，民营医院的医生普遍不收红包。原因不是他们的医德更高，而是他们的医疗服务由市场定价。”黄洁夫指出，市场是台超级计算机，深化医改的关键是社会办医。应放开医师自由执业，由市场决定医生的价值。只要医疗服务价格涨了，医生开方量自然减少，这是市场规律。
对于医疗服务涨价，温建民认为，建立多层次医疗保险，可减轻患者负担。首先，基本医保负责“兜底”，比如北京5家医院的做法，40元的挂号费，只需患者掏2块钱，其余由医保报销。此外，单位可以给职工买一部分医疗保险。如果经济条件允许，患者再购买商业保险。
