在第26届长城国际心脏病学会议上，北京大学第一医院老年内科主任刘梅林教授主持了“女性健康科普论坛”。刘教授在冠心病及血脂异常等心血管疾病管理方面有深入的研究和丰富的临床经验，并且对女性这一特殊人群的管理有独到的见解。为此，我们在会后对刘梅林教授做了专访。
医脉通：刚才您主持了女性健康科普论坛，作为心内科医生平时您在临床实践中会遇到女性患者，可能她说我有冠心病，这种情况下您会有一些什么样的诊断和治疗的独门诀窍？
刘梅林教授：诀窍倒也谈不上。大家在临床工作中，面对女患者都自觉压力大，因为女性患者往往就诊时有很多的主诉，比较情绪化，通常叙述问题的重点不突出，导致医生难以在很短的时间内确立诊断。因此，在很多时候，面对目前的医疗环境，医生的工作压力比较大，可能就没有足够的时间留给这些患者，容易导致症状的鉴别诊断困难和疾病诊断延误。我们接诊女性患者时要尽可能的多给她一些时间，让她有时间梳理自己的思路，而且要仔细询问病史和症状，做好鉴别诊断。例如，胸闷症状特点，是不是典型的心绞痛，等等。尽管我们在宣传的时候强调女性的症状通常不典型，但是实际上有些女性还是有典型症状的，关键是医生要善于去捕捉。
对于大部分女性而言，在绝经期前和绝经期后确确实实有一些不同。不能说年轻女性肯定不会得冠心病，但几率是低的，再加上症状不典型、主诉不明确的时候，如果没有早发心血管病的家族史或者危险因素，这些女性的冠心病风险相对比较低，鉴别诊断相对容易一些。对于绝经期后及绝经期的女性，本身症状不典型，同时还暗藏着一些严重的问题，容易被漏诊，所以更需要根据危险因素评估进行危险分层，还要做一些客观检查去确定她到底有没有问题。具体来说，所有女性在排查冠心病时都要做心电图，但是有些女性的心电图可能是正常的，如果患者反复出现症状，应该进一步做其他检查。我个人反对盲目地给患者做冠脉造影、CTA等检查，应尽量减少不必要的检查；应该把病史询问和查体放在前面，再结合危险分层来决定怎么办。运动负荷试验，包括运动超声负荷以及运动同位素检查，有助于筛查女性的冠心病，尽管假阳性、假阴性率都相对高，但不失为一种安全有效的检测方法。经过认真评估高度怀疑有冠心病的患者，再做冠脉造影、CTA进一步明确诊断。
在整体治疗上，女性患者往往有两个极端，一个极端就是医生说什么她都不信，还有一个极端是什么都信。对于这两类患者，一方面要做正确的引导，希望她能科学地看待自己的疾病，尤其是在焦虑抑郁等心理异常方面，应该给一些疏导。当然这需要有经验的专科医生去做。在心脏病治疗方面，一要关注女性对药物反应的特殊问题，二要给一个相对妥善的药物。我认为还是要按指南或专家共识建议去做，让女性得到积极、规范的冠心病管理，包括生活方式改善和药物治疗。冠心病患者的药物治疗包括抗栓、降脂、降压和降糖药的使用问题，需要个体化的选择。如果明确了冠心病诊断，必须做好二级预防。
女性尤其绝经后女性一级预防该怎么做？对于低危的人群，用药后患者不一定获益；对于有血脂异常、血糖异常或血压异常的女性，一级预防是重中之重，应该树立理念，做好防控，个体化选择和药物的剂量，结合女性个体的特点来考虑。
医脉通：您刚才提到了降脂的问题，那么血脂正常的冠心病患者还需要降脂吗？为什么？
刘梅林教授：现在血脂实际上没有正常值，应根据患者的危险因素来判断血脂异常水平。如果是非常高危的患者，其血脂应该尽量降到一个比较低的水平。如患者的基线值就很低，那么降到多少合适，现在并没有临床证据证明怎么样是最好的，现有证据支持国外指南推荐的70mg/dL（1.8mmol/L）以下的水平。对于女性冠心病患者或者是合并多种危险因素的患者，应该还是以指南推荐数值为目标。
临床上，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）为首要治疗目标。如果LDL-C不太高，甚至是在我们认为的合理范围之内，则要关注非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL），因为这里面包括LDL-C之外的可能致病的胆固醇。这时候，non-HDL应该作为进一步的干预的目标。non-HDL如果控制得当，女性还是能获益的。干预血脂的时候，女性更容易出现调脂药的不良反应，包括他汀、贝特和烟酸类药物的不良反应。这时候肯定不是强调剂量越大越好，而是要有一个相对的目标，不同的危险分层，界值是不一样的。
医脉通：有一种冠心病叫做“沉默型冠心病”。您认为哪些人群是沉默型冠心病的高发人群？这些患者又应该接受哪些检查？
刘梅林教授：“沉默型冠心病”主要是指无症状的冠心病，实际上也就是有心肌缺血甚至很严重的心肌缺血而患者完全没症状。糖尿病患者容易出现“无症状冠心病”。因为糖尿病患者神经末梢易受损害，所以患者心肌缺血往往症状不典型，甚至毫无症状，等出现严重症状到医院就诊时往往就已经是大面积的心肌梗死，甚至出现危及生命的情况了。还有一类是老年人，因为老年人反应比较迟钝，所以有时候出现活动时轻微气短或者轻微乏力，他不认为是心肌缺血引起的，而是觉得因为年龄大了。对于这两个人群，我们都要格外的小心。此外，还有一些患者对什么都不敏感，这不具备普遍性，而是个体化的问题了。对于具有危险因素的人群应该加强筛查，比如说通过运动负荷试验、12导联的实时Holter监测，经过评估后看是否存在无症状心肌缺血，并针对综合危险因素进行预防和治疗。
