研究要点： 哌甲酯或可改善ADHD患儿的某些疗效指标，但高偏倚风险使得真实效应值并不确定，可能落在具有临床意义的临界值以下； 在普遍较短的研究时长内，哌甲酯可导致非严重不良反应风险的显著升高，包括睡眠问题（风险升高60%）及食欲下降（风险升高266%）； 针对此类研究，引入“反安慰剂”或有助于降低偏倚风险及提高研究质量。 |
一项Cochrane综述显示，哌甲酯治疗儿童注意缺陷/多动障碍（ADHD）的证据质量非常有限。作者为此敦促医师，在开具这种神经兴奋剂处方时应更为谨慎。该研究于11月25日在线发表于《Cochrane系统综述数据库》。
作者指出，ADHD是儿童期最常诊断及治疗的精神障碍之一，而哌甲酯又是治疗儿童及青少年ADHD最常用的药物。然而，尽管使用广泛，但本项研究却是首项针 对哌甲酯治疗ADHD利弊的全面的系统综述。研究者系统检索了CENTRAL、Ovid MEDLINE、EMBASE、CINAHL、PsycINFO、Conference Proceedings Citations Index六大数据库，以及两个临床试验注册处。研究者还纳入了入选研究引文中的相关综述及临床试验，并与药企取得联系，以获取发表及未发表的研究数据。
本项综述纳入了所有相关随机对照研究（RCTs），这些研究比较了哌甲酯与安慰剂或无治疗手段针对你18岁以下儿童青少年ADHD的疗效，其中至少有75% 患儿的智商在70以上，研究转归包括ADHD症状的改善、严重不良反应、非严重不良反应、一般行为及生活质量。共有38项平行组研究（5111名患儿接受 随机化）以及147项交叉研究（7134名患儿接受随机化）被纳入分析，患儿男女比为5:1，绝大部分研究中的患儿年龄介于3-18岁之间（两项研究为 3-21岁），平均年龄为9.7岁。大部分受试者来自高收入国家。哌甲酯治疗时长为1-425天，平均为75天。175项研究为安慰剂对照研究，另外10 项研究中，患儿未接受任何干预措施。
所有185项研究均被判定为具有高偏倚风险。
★ 主要转归：哌 甲酯可改善教师评定的ADHD症状（SMD -0.77, 95% CI -0.90 - -0.64; 19项研究, 1698名患者; 质量很低的证据），这一幅度相当于ADHD评定量表得分下降9.6分（95% CI -13.75 - -6.38），而该量表得分改变6.6分即被视为具有最低的临床意义。无证据显示哌甲酯与严重不良反应发生率的升高相关（RR 0.98, 95% CI 0.44 - 2.22; 9项研究，1532名患者; 质量很低的证据）；试验序贯分析（TSA）调整后的干预效应为RR 0.91 (CI 0.02 -33.2)。
★ 次要转归：在 被开具哌甲酯处方的患者中，每1000人中即有526人出现了非严重不良反应，而对照组为408人，相当于风险升高了29%（RR 1.29, 95% CI 1.10 -1.51; 21项研究, 3132名患儿; 质量很低的证据），TSA调整后的干预效应RR=1.29 （CI 1.06-1.56）。最常见的非严重不良反应为睡眠问题食欲下降：哌甲酯治疗组的患儿发生睡眠紊乱的风险较对照组高60%（RR 1.60, 95% CI 1.15-2.23; 13项研究, 2416名患儿），而发生食欲下降的风险较对照组高266%（RR 3.66, 95% CI 2.56-5.23; 16项研究, 2962名患儿）。
患儿在使用哌甲酯治疗后，教师所评定的一般行为情况似乎有所改善（SMD -0.87, 95% CI -1.04 - -0.71; 5项研究, 668名受试者; 质量很低的证据）。
一般而言，儿童健康问卷（CHQ）得分改变7分（得分范围0-100）被视为可产生最低的临床意义，而针对3项研究的meta分析提示，哌甲酯治疗后CHQ 得分平均差为8分，提示哌甲酯治疗或可改善父母所评定的生活质量（SMD 0.61, 95% CI 0.42-0.80; 3项研究，514名患儿; 质量很低的证据）。
作者认为，对于罹患ADHD的儿童及青少年而言，哌甲酯或可改善教师评定的ADHD症状及一般行为，以及父母所报告的生活质量。然而，较低的证据质量提示其效应幅度并不确定，结合现有结果，我们并不能很肯定地说，使用哌甲酯能为患儿带来益处。
另外，在普遍较短的研究时长内，哌甲酯却与一些非严重不良反应风险的升高相关，如睡眠问题及食欲下降。尽管目前的结果并未显示哌甲酯与严重不良反应相关，但人们仍需开展随访时间更长的研究，以更好地评估这一风险。
相关研究的设计应更为精良。例如，考虑到哌甲酯较高的不良反应发生率，可以引入“反安慰剂”模拟类似于哌甲酯的不良反应，以更好地实现盲法设计。然而，从伦 理学角度考虑，此类试验应首先在成人中开展，因为这一年龄群体可独立自主地给予知情同意。本项研究同时提示了开展ADHD非药物治疗的大规模RCTs的迫 切需要。
