住院医师规范化培训是合格临床医生成长的必由之路，也是提高医疗服务质量和水平的治本之策。2014年11月，教育部、国家卫生计生委等六部门联合印发了 《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》，要求到2015年，各省（区、市）全面启动住院医师规范化培训。目前，很多医院刚刚起步，取得了一些成 效，也遇到了不少困难和问题。本文特将四川大学华西医院16年来开展住院医师规范培训的经验及成效呈现出来，希望给其他医院一点启示和借鉴。
带教师资如何解决？
——从摸索过河、教学相长到住院医师导师制
作为在全国范围内率先开展“社会人”身份的住院医师培训的华西医院，在开展培训初期面临着三大疑惑，一是带教师资没有接受过规培，如何对他们进行培训；二是如何提高带教师资的积极性；三是如何回答他们提出的质疑：我们为什么要培养自己的竞争对手。
“摸索过河，教学相长”,这是麻醉科刘进主任提出的带教师资成长计划。作为我国现代化住院医师规范化培训制度的积极倡导者和实践者之一，华西医院就是在刘 进教授的倡导下，在2000年就建立了麻醉与重症医学住院医师规范化培训制度和示范基地，全科教师都参与规培教学。在教学过程中，一旦发现某位老师课堂教 学不行，就只授权他进行床旁教学。“当时的带教老师都没有接受过规培，他们都是和头几批接受住院医师规范化培训的医生一起成长。”
作为华西第一批参与住院医师规范化培训的李琦医师，现在是中国麻醉界著名的模拟教学专家，现任规培的带教老师，“我现在每天有3天时间在做教学，但是我的 收入与上临床完全一样。”这一结果得益于麻醉科对教学的强力支持——全科室奖金的20%作为教学支出。“只有这样，我们的老师才有积极性，才能专心做教 学。”刘进教授介绍到。
2011年，华西医院正式出台《四川大学华西医院住院医师导师遴选与管理办法》，开始实施导师制，为每一位在训的住院医师都有对应的导师进行指导，并定于 每年10月进行新导师的申报和入训、定科学员与导师的匹配工作。“目前2009至2013级所有在训的社会人住院医师和委培住院医师均配备了住院医师导 师。”毕业后教育部王星月部长向记者介绍说。截止2013年，华西医院住院医师导师共有635名，以博士和硕士学历为主，所占比例达84.4%,副高及以 上职称者达62%.通过制作《导师指导手册》，由住院医师记录情况，管理部门定期抽查的方式对导师工作进行监督和管理。
“社会人”住院医师认同感如何培养？
——要把他们当学员，而不是劳动力
从2003年开展“社会人”住院医师规范化培训以来，到2015年，华西医院共招生1581名。“社会人”的身份介于医院员工和学生之间，属于毕业后培训 的范畴，这个身份在固有的用人体制下面造成了不少的冲击。作为华西医院招收的第一届“社会人”住院医师，烧伤整形科主治医生李正勇当时就充满了疑惑，“每 月拿到手的收入只有500元，而且毕业后还不一定能留院。”同时按照规定，住院医师在训时必须保证每年240个工作日。面对巨大的压力以及对未来的不确 定，早期规培医生甚至有了“退培”的。如何让他们沉下心来专心学习，华西医院付出了诸多努力。
加强对规培医师的传帮带。“把他们当学员，而不是劳动力”,在刘进教授的心中，哪需要人干活就往哪派不是规范化培养，而是使用劳动力；规范化培养学员们需 要学什么就往哪派。为解决学员动手机会，保障技能培训，在华西医院，每个科室都按照总床位的50%供规培生培训使用。在培训中，住院医师要不断地“暴 露”,即“暴露”在当前科室的病种、病例和各种医疗操作面前，让他们临战实践，甚至面对患者的死亡，这样才能确保培训时间的到位和量的堆积。“只要是医学 院合格的毕业生，又遵循规范化培训的过程，我们就要把他们培养成能独立行医的合格的医生，这才是我们的目的。”
提供专项资金支持。2014年，中央财政对住院医师规范化培训提供专项资金支持，资金补助标准为每人每年3万元，而在此之前，华西医院每年都从医院自身收 入中拿出上千万，作为规培医师的补助、基地建设及师资补助，“我们已经投入了13年，最多的一年投入资金达到2000多万。”华西医院万学红副院长告诉记 者，这部分资金中给予麻醉科的规培费用每年都达750万。由于华西医院没有妇产科、儿科、口腔科，麻醉科的规培医师只能去外院轮转，学习相应的麻醉技能。 “虽然他们这段时间不在麻醉科，但是他们的奖学金、生活费一分钱都不会少。”
争取政策层面支撑。培训几年的工龄如何认定？职称如何聘任？……很多问题在第一批规培学员结业进入社会后集中暴露出来。作为医疗机构试点改革可以做，但是 政策层面的滞后不是以医院一己之力能够解决的。在医院不停呼吁下，四川省卫计委协调人事厅出台了政策：华西医院规培生结业后，由省人社厅单独组织公招考 试，结业学员与用人单位双向选择后即可就业；四川省作为全国三个试点省全面推开规培后，华西规培学员更获得了免公招即可与用人单位签约的重大利好。政策层 面的支撑，稳固了规培生的军心，为规范化培训的顺利、持续、有效开展起到了巨大作用。目前，华西医院规培住院医师的就业率为100%,有的学员甚至还没有 毕业，就被其他单位挖走。
住院医师如何管理？
——“铁打的营盘流水的兵”的管理格局
规范化培训核心的问题是培训时间和量的堆积，培训的过程是让受训者见到需要学习的病人、病种和动手操作。这也是为什么华西医院的规培生结业后用人单位趋之若鹜，根本不愁就业问题，有的单位甚至开出给住房，给30万安家费的优厚条件吸引他们去就业的原因之一。
作为管理制度上最核心的就是要保障每个参加规范化培训住院医师按时轮转，同时保质保量完成培训规定完成的量，即学员必须在规定的时间、在规定的地点、完成 规定的任务（“三规”）。如何让科室和带教老师不截留学员，按时轮转走，形成“铁打的营盘流水的兵”的格局，需要制度来约束。
华西医院的做法是：所有的规培生进入培训均提供第一阶段3年的轮转表，这样做到科室、学员、管理部门三知晓；科室主任或者带教老师在一轮培训结束后如果截 留学员不让出科，医院出台政策明确界定为违规，如果管理部门通知后不整改的，则与带教老师获得医疗组长授权、职称晋升相挂钩，科室主任对管理部门的要求不 履行的，必须立刻整改，此类情况交由组织部门备案，作为考核干部的依据。这样就从制度上建立了科室和师资对“三规”执行的依从性；学员方面依从性的建立更 简单一些，规培医师每月必须在网上登记工作量和轮转科室，一旦擅自不出科者将获得从经济处罚到退培的处理。管理部门通过制度建设的抓手确保了营盘和兵的互 动和联动。
同时，华西医院设立了专家委员会工作委员会，负责审定各二级学科制订的住院医师培训考核实施细则；筹建了毕业后培训部专门负责住院医师的培训管理工作。在 二级学科层面，各学科设立住院医师规范化培训办公室，由学科主任牵头、分管医学教育的副主任挂帅，培训管理骨干教师共同组成培训管理工作组，负责各学科的 规范化培训工作。各个层面的管理老师各司其职，团结协作。
培养医院有什么好处？
——学科建设进步、服务质量上升、社会贡献巨大
从2000年麻醉科的试点到2003年全院铺开，再到2006年发展到30个专科，华西医院的住院医师规范化培训走的是逐渐拓展、成熟一个发展的道 路；2014年，按照国家卫生计生委最新的住院医师规范化培训基地标准，华西医院有23个基地被认定为住院医师规范化培训基地。2015年，四川省启动专 科医师培训，华西医院有37个专业获批成为专科医师培训基地。16年的住院医师规范化培训实践，让华西医院整体实力不断提升。“这都得益于住院医师的规范 化培训，促进了我院人才建设和学科发展的建设”,万学红副院长告诉记者。
人力结构：由倒三角转变为正三角。没有开展规培之前，在医院和科室的人力结构上主要是“倒三角”,初级职称的人少，导致的结局就是高职称的人要做低职称岗 位的事情。开展规培之后，通过规培学员扩大基础人力的规模，科室的人力结构日趋合理。比如麻醉科，现在有主任医师17人，主治医师60人，规培医师150 人。刘进主任认为，“主治医生能够做其岗位上的事情，人力得到释放，有更多的精力投入到对规培生的教学培训任务；同时也能够承担起对规培学员的出科考核、 技能考核、年度考核等任务。”同时，所有年轻医生都是在有临床经验的老师带领下进行培训，摆脱了自己单打独斗的状态，就能保证医疗质量和安全，降低犯错的 概率。
促进学科整体发展。来看一组数据：2000年，麻醉科接受规培的医师比例为0%,麻醉死亡率为万分之一；2006年，有10%-20%的医师接受过规培， 麻醉死亡率降到5万分之一；2010年左右，接受规培的医师比例上升到40%,麻醉死亡率降到20万分之一；2014年，科室内有60%的医师接受过规 培，2014年麻醉科零投诉、零赔付、零死亡。刘进教授认为，“随着老师比例升高，麻醉的安全性也逐渐升高，也就相应提高了学术地位和影响力。”只有提高 了麻醉安全性，医护人员才能放心抽出时间、人力物力去做科研和教学。
同时，在人力结构合理后，各个岗位的人各司其职，高职称人就可以有更多的精力来关注学科发展。因此，在国家卫生计生委“国家临床重点专科建设”项目中，华 西医院32个专科进入国家临床重点专科建设项目，数量名列全国医院第一；在复旦大学中国最佳专科声誉和最佳医院排行榜上，连续五年名列全国第二。
社会影响力巨大。16年的住院医师规范化培训成果受到社会的认可，自2009年以来先后有40家兄弟院校委托华西医院为其培养住院医师，涉及四川省内成 都、乐山等地的29家医疗机构，以及省外海南、重庆市、湖北、河北、江苏、深圳、贵阳、三亚等11家医疗机构，委托培养人数累计达到682人；顺利完成结 业获证书人数201人；2015年，西藏自治区把新招募的临床医学毕业生全部委托给华西医院进行规范化培养。委托培养的住院医师在华西医院接受规范化的临 床培训后，回到各自单位执业，夯实了基层医疗技术，并带动了当地学科的发展。
华西医院16年的住院医师规范化培训之路，是一条摸着石头过河的探索之路，从2000年的一家独行到今天全国同道共同前进，个中滋味每一个参与者都有感知；作为中国医生培养规范化、同质化培养的一个样本，回望华西走过的路，可以给同行者很多启示。
在中国面向社会的住院医师规范化培训这条漫漫长路上，从2000年华西医院的孤独前行，到今天的举国体制，没有点理想，没有点精神，是很难坚持的。回首16年走过的路，遇过的难，无论医院、老师、还是被培养的一茬又一茬的医学生，都有话要讲。
而华西医院李为民院长对我国住院医师规范化培训未来发展充满希望，他说：“无论国际经验还是华西实践，都证明了住院医师规范化培训是的医生成长的正确路 径；因此国家还需要继续加大投入力度，同时，作为各级医院也要做好培训基地建设以及培训师资的培养，只有这样，住院医师规范化培训才能落到实处，老百姓才 能真正感受到实效。”
路漫漫其修远兮，16年来华西医院在上下求索；面向未来，愿与子携手，走在更加宽广的路上，直达更远的远方。
