玛嘉烈医院十月发生护士忘记开呼吸机,令58岁男病人缺氧一分钟最终死亡事件事故。独立调查委员会完成事故调查,列出四大肇事原因,包括涉事护士未注意到呼吸机状态,亦未严格执行调整呼吸喉指引,玛嘉烈医院指已提醒护士留意风险及落实改善建议。
该名58岁男病人早前因败血病休克入住玛嘉烈医院留医,其间因病情转差转送深切治疗部,并需以呼吸机协助呼吸,但一名护士关机调整呼吸喉配件后,竟忘记为 病人重开呼吸机,病人一分钟后被发现心跳停顿,虽然医生已立即急救,惟病人最终返魂乏术,同日晚上死亡。院方事后委任独立调查委员会展开调查,并将个案转 交死因裁判官跟进。
洗血机遮挡呼吸机显示屏
委员会已完成调查,并向医院管理局及玛嘉烈医院呈交报告。委员会认为过程中有四个因素导致事件发生,包括护士急于协助抢救,未有注意到呼吸机处于待机模 式;有关护士未有严格执行调整呼吸喉的指引;呼吸机显示屏上的提示灯被置于病床旁的大型洗血机所遮挡;以及事件中使用的呼吸机没有声音提示功能,提醒医护 人员呼吸机处于待机模式。
调委会六建议促规避风险
委员会对院方作出六项建议,包括加强深切治疗部护士对调整呼吸喉的训练;改善调整呼吸机的指引;确保病床附近的仪器妥善放置,避免有可能遮挡呼吸机的显示 屏;建议生产商为呼吸机加入声音提示功能,以提醒医护人员呼吸机正处于待机模式;考虑?裼糜猩?籼崾竟δ艿摹拔??С止δ苣J健钡髡?粑?恚患岸ㄆ谏蠛嗽 工严格执行相关指引。
玛嘉烈医院表示,高度关注事件,已即时提醒深切治疗部护士留意有关风险,并会落实委员会提出的建议以避免同类事件再次发生。
院方亦已向病人家属解释调查结果,并再次向家属衷心致歉,亦会为家属提供一切所需协助。医院亦会循人事程序跟进个案。