在第26届长城国际心脏病学会议上，阜外心血管病医院杨艳敏教授做了题为《急性心力衰竭合并心律失常——急诊医生对策》的精彩报告。
一、概述
心衰患者发生心脏骤停的几率是普通人群的6-9倍，而心脏性猝死中绝大多数为心律失常性猝死。在各种病因和不同程度的慢性心衰患者中，PVB或/和NSVT 的发生率相当高。2003年《Circulation》杂志发表的Framingham心脏研究数据显示，房颤患者心衰发病率为33/1000人 "年，心 衰患者房颤发病率为54/1000人 "年，45%的房颤患者合并心衰。
心衰和心律失常相伴随是由于二者有共同的危险因素：年龄、高血压、糖尿病、肥胖、瓣膜病和冠心病等。
二、如何控制心衰合并心律失常？
1、控制基础心脏病（包括心肌梗死、睡眠呼吸暂停）及诱因，减少心律失常、降低风险
药物：β受体阻滞剂、ACEI/ARB、醛固酮受体拮抗剂——改善预后的基石
器械：CRTD/ICD——减少死亡的有效手段，消融治疗——减少心律失常
2、控制心律失常——改善心功能
（1）心动过速性心肌病
大多数起源自流出道室性心律失常，无结构性心脏病患者左心功能可完全恢复。心室率控制可控制心动过速性心肌病。心律失常控制后1周心功能可改善，≥3-4个月心功能可恢复。
（2）LBBB性心肌病
LBBB通常出现在结构性心脏病中，可导致左室运动不同步，心功能减退。今年报道，单纯LBBB诱导心肌病，CRT治疗后心功能恢复。
（3）心衰合并房颤
常用的治疗方式为控制室率+抗凝治疗，需个体化选择。2014AHA/ACC/HRS房颤指南对心衰室率控制的推荐（I类）：
①对射血分数正常的心衰合并有持续性或永久性房颤的患者，应用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂控制静息心率。（证据级别：B）
②无预激时，静脉给予β受体阻滞剂（或在射血分数正常的心衰患者给予非二氢吡啶类钙离子拮抗剂），减慢房颤急性期的心室反应，但是在有严重淤血、低血压或左室射血分数降低的心力衰竭患者，应当谨慎应用。（证据级别：B）
③无预激时，静脉给予地高辛或胺碘酮，迅速控制心衰患者的心率。（证据级别：B）
④对有症状患者，在运动状态下评估心率控制并且调整药物方案，控制心室率在生理范围有益。（证据级别：C）
⑤对射血分数降低的心衰患者，应用地高辛控制静息心率有效。（证据级别：C）
图 房颤转律治疗（心律失常紧急处理专家共识）
表 药物转复与电转复
哪些房颤患者需要抗凝？
无论有无栓塞，无论房颤持续多长时间，有转律可能的患者：（1）准备进行药物或电复律；（2）可能自行转律，如新发或阵发房颤。无论采用转律或室率控制策 略，只要是栓塞危险因素患者均需抗凝：（1）瓣膜病、肥厚型心肌病；（2）具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病（CHADS2）；（3）有其他抗凝指征的房颤 患者，如合并体循环栓塞、肺栓塞等。
β受体阻滞剂：总 体上除了β受体阻滞剂之外的抗心律失常药物均不能作为控制心律失常和预防猝死的主要治疗方法。无论是否合并心衰的各种心脏病，β受体阻滞剂均可控制室性心 律失常，减少猝死。β受体阻滞剂具有双重身份：（1）改善心肌重构-心脏基质，抗心律失常；（2）逆转抗心律失常药物的药理作用。β受体阻滞剂是室速/室 颤风暴的首选药物。急性期或初始应用可选择短效静脉制剂，稳定后改为口服或将原有口服药加量。
胺碘酮：（1） 不建议心衰伴非持续性室速患者常规使用胺碘酮（III，A）；（2）既往有持续性室速的心衰患者，未行ICD治疗，推荐使用胺碘酮（IIb，C）；（3） 心衰患者已行ICD治疗，症状性室性心律失常、复发室速放电治疗，推荐应用胺碘酮（I，C）。胺碘酮具有极高的脂溶性，分布容积大，初期需要负荷量并累积 至一定量发挥作用。胺碘酮即刻转律作用较弱，应用胺碘酮后经过短期监测未能终止时应先予电复律，再继续用药预防复发。急性期应用较大负荷量，缩短起效时 间；长期维持应用较小剂量，避免不良反应。胺碘酮和β受体阻滞剂可交互加量：非发作期增加β受体阻滞剂剂量，发作期增加胺碘酮剂量。
表 胺碘酮的使用方法
