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邹丽教授谈:凶险性前置胎盘,胎盘植入的围手术期管理

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作者:刘春玉 来源:中国妇产科在线 2015-12-21 14:01

邹丽教授

胎盘植入的发生率在五十年代为1/30000,80年代为1/2510,近年为1/533。胎盘植入与剖宫产率有关,近年来随着剖宫产率的上升,导致胎 盘植入的发生率不断上升,剖宫产次数与胎盘植入的关系为:1、2、3、4、5次剖宫产胎盘植入发生率分别为3.3%、11%、40%、61%、67%,不可忽略胎盘植入对孕产妇造成的严重生命威胁(出血、子宫切除、死亡) 。胎盘植入的诊断及处理时机应当个体化,由产科医生、儿科医生以及病人共同决定。


胎盘植入的手术处理包括:一、 保守手术疗法(保留子宫) 。可以保留生育及内分泌功能调节,有利于身心健康。敝处是有可能导致感染、晚期出血、保守失败等,犹如定时炸弹,医患身心疲惫。现适应症无统一标准,方法 各异且不完善,包括手术、化疗、介入、血管结扎、填塞、宫腔镜、高强度聚焦超声等,总体说来利大于弊。二、根治手术(切除子宫) 。要通过各方面的判断,有些病例要果断行之。


病例经验分享:患 者杨XX,30岁,平素月经规律,G3P1,2001年剖宫产史,2002年人工流产史,孕5月阴道少量出血,超声提示胎盘前置状态,保胎治疗后好转出 院。孕29周+2至我院门诊检查,超声报告显示:胎盘附着于子宫下段,完全覆盖子宫颈内口,呈现前后壁等额,且长度达10.6cm,宫颈内口上方胎盘厚 3.4cm,胎盘内有大血窦,宫颈长度4.1cm,内口无扩张。提示中央型前置胎盘,植入不排除。根据指南规定行期待治疗,在期待治疗过程中,注意血色素 及感染等,并给予心理的安抚后出院。32周突然出现阴道出血,量如月经, 彩超检查示:胎盘附着于前壁、左侧壁,由前向后覆盖宫颈内口超过5cm,宫颈内口上方胎盘厚3.4cm,子宫前壁下段见范围长约6.7cm的胎盘与肌壁分 界不清,其中部分区域胎盘后血流丰富,浆膜面与膀胱连续性欠佳,毛糙。宫颈管长约3.5cm,内口无扩张。并行MRI检查。入院后输注铁剂、预防感染、促 胎肺成熟,一周后血止出院。出院2周后再次出现活动性出血,量如月经,无腹痛。查体生命体征平稳,心肺听诊无异常,腹软,无压痛及反跳痛。产科检查:无产 兆,宫高35cm,腹围99cm,FHR143pm。辅助检查:WBC 6.72G/L,Hb 99g/L,N 69.6%,PLT 243G/L,凝血功能正常,经阴道超显示:胎盘面积广,附着于前壁、左侧壁及左后壁,子宫下段胎盘厚2.6cm,下端前壁与肌壁分界不清,胎盘内见多个 形态不规则液性暗区,内见流动光点,宫颈长度2.8cm,提示:晚孕,单活胎,头围,完全性前置胎盘并胎盘植入。


入院诊断:孕 3产1孕35周+4天待产,完全型前置胎盘,瘢痕子宫,胎盘植入,即凶险性前置胎盘。经验总结:患者有剖宫产史,发生前置胎盘伴植入,为凶险性前置胎盘, 手术难度高,子宫切除率高,母儿预后差。术前通过超声及MRI已明确中央型前置胎盘伴植入的诊断,并了解胎盘侵犯范围及深度,必要时使用输尿管导管。孕晚 期反复出现阴道出血,但32周+出血就诊时宫颈管长度为3.5cm,内口无扩张,给予补铁、促胎肺成熟等处理,以减少母儿并发症。期待约3周的保守治疗。 指南推荐择期剖宫产为目前处理前置胎盘的首选,对于无症状的前置胎盘合并胎盘植入者可于妊娠36周后终止妊娠,无症状的完全型前置胎盘妊娠达37周可考虑 终止妊娠,边缘性前置胎盘满38周可考虑终止妊娠,部分型前置胎盘根据胎盘遮盖宫颈内口情况适时终止妊娠。此患者偶有宫缩及反复少量阴道出血,现孕周已达 35周+4天,宫颈管已缩短至2.8cm出血风险大,胎儿基本成熟,故决定择期剖宫产终止妊娠。


术前准备包括术前仔细的影像学沟通,充分向患者及家属交代切除子宫可能,并取得相关科室如手术室、麻醉科、输血科、ICU、泌尿科、新生儿科等的配合。 此患者在全麻下手术,术前把影像学资料带到手术室,手术各类器械准备齐全(上全宫切除手术包),备止血带,准备两条静脉或动脉通道,上输尿管导管。取膀胱 截石位。腹部选择纵切口,子宫切口选择子宫体部避开胎盘斜形切口,切开肌壁全层但勿切入胎盘,向两侧延伸切口可见羊膜囊露出。刺破羊膜囊,羊水色情,量约 500ml,从宫底部以臀位牵引出以活男婴,评7-8分,立即使用止血带捆扎子宫下段,减少出血,评价胎盘剥离可能,前列腺F2a肌注宫体促宫缩。前置胎 盘子宫切口选择应该避开胎盘,选择J形或L形切口、横斜切口、古典式切口,胎盘中打洞容易导致大出血,胎儿预后不良,造成子宫切口外延撕裂,严重时子宫撕 脱伤及膀胱损伤可导致膀胱后血肿。前置胎盘胎儿多胎头高浮,胎位异常,甚至横位,下段狭窄,两侧血管怒张,如切口选择不当致胎儿娩出困难,短时间内大出 血。胎儿娩出后止血带快速结扎子宫下段,暂时性压迫双侧子宫动静脉,阻止子宫动脉血供,但长时间持续使用可发生子宫缺血,注意输尿管损伤。

经验总结:子 宫切口的选择在宫体部反复触摸,以能触及胎儿部位为佳,同时设计尽快娩出胎儿的方式。切开宫壁全层,达宫腔但勿及胎盘,延长切口,寻找胎盘薄弱处,快速打 开羊膜囊并取出胎儿,避免术前下推膀胱。胎儿娩出后迅速钳夹切口,可将切口处胎盘与宫壁一同钳夹。断脐后立即取出子宫,止血带捆扎下段减少出血,给予缩宫 素及前列腺素制剂促进宫缩,若尝试剥离胎盘,尽量避免粗暴伤及子宫肌层的剥离胎盘方法。该患者胎盘娩出及止血处理:子宫下段呈桶状,胎盘完全覆盖宫颈内 口,徒手剥离胎盘,自子面向母面,粘连约1/3,其中5×6cm胎盘与子宫前壁肌层致密粘连,分离困难,出血较多。尽量去除胎盘组织,立即以多把组织钳钳 夹下段内侧有胎盘植入的出血部位,间断8字缝合止血,下段胎盘附着及植入部位明显膨大,经缩窄缝合后仍可容一女拳,广泛渗血,剖宫产切口部位较高,位于体 部,且下端粘连弹性差,下段较深部位难以缝扎止血,遂取子宫下段最低处环形缝扎,后立即止血。检查下段缝扎处内口容2指,不会造成宫腔积血。后患者又出现 子宫收缩乏力,下段再度膨胀,予以按摩子宫,挤出宫腔积血约500ml,立即予前列腺F2a再次肌注,后阴道出血减少,子宫的附件颜色如常,关腹。子宫得 以保存。术中出血约1500ml,术红细胞4u,血浆400ml,尿色清,约500ml。术后生命体征平稳,予抗炎止血补液等支持对症治疗,术后无明显阴 道出血,查Hb103g/L,术后五天出院,病检提示胎盘植入。术后一月超声显示子宫形态正常,复旧好。


通过以上病例可以看出,处理凶险性前置胎盘技巧:


一、知己知彼术前要正确诊断,是正常部位的胎盘植入、前置胎盘+胎盘植入、瘢痕子宫+前置胎盘+胎盘植入,畸形子宫+胎盘植入等。术前病情评估及准备(沟通、促肺成 熟、麻醉、膀胱等、抗生素、血制品等)、术中病情评估、准备及手术实施(探查、切口选择、胎盘处理、止血方法的选择、预后估计)、术后医疗及沟通。
  二、兵来将挡手术关键是有效控制出血,包括血管结扎术(子宫动脉、髂内动脉、肾下腹主动脉、子宫下段环形缝扎等)。子宫缝合法及整形术、部分子宫切除术(8字、补丁缝 合、B-Lynch等);介入治疗,现有证据不足以确定气囊导管栓塞减少出血量,改善手术结局的作用;宫腔填塞;子宫切除术。要选择熟悉、有效、简单的止 血方式。血管结扎适用于难治性产后出血,尤其是剖宫产术中宫缩乏力或胎盘因素的出血,药物和按摩子宫无效,或子宫切口撕裂而局部止血困难。五步血管结扎 法:1、单侧子宫动脉上行支结扎;2、双侧子宫动脉上行支结扎;3、子宫动脉下行支结扎;4、单侧卵巢血管结扎;5、双侧卵巢血管结扎。
  三、多措并举止血方法可以联合应用,如止血带运用+局部子宫出血灶缝合+子宫压迫缝合术;子宫血管结扎+局部子宫出血灶缝合+子宫填塞术;局部子宫出血灶缝合+子宫下 段环形缝扎;子宫去血管化+子宫切除术;子宫切除+腹腔压迫填塞+血管拴塞术。尤其中孕凶险性前置胎盘,胎盘的浸润剥离更困难,出血汹涌,很难处理,这时 应采取子宫去血管化+子宫切除术。
  四、推陈出新在切口选择(腹壁、子宫)方面及止血方法的创新及运用,子宫切除方法的改良(后入法、侧入法、保护周围脏器),宫腔内操作采用电凝、超声刀等。


2012-2014ACGO胎盘植入指南指出:胎 盘植入的分娩时机应当个体化,可疑胎盘植入的产妇应在35-36周计划剖宫产,这是多数美国产科医生的共识。治疗分以下四种:1、剥除胎盘:有更高的产后 大出血及围产期子宫切除的风险;2、剖宫产子宫切除术:胎儿娩出后不强行剥离胎盘,行子宫切除术,这种观点受ACOG及血多学者推崇,被认为是胎盘植入的 标准处理方法;3、保守治疗:将胎盘部分或者全部留在原位的保守治疗可避免75-80%的子宫切除,但同时增加了输血、感染可能及产妇发病率,还需要长期 监护,直到现在关于保守治疗法的有效参考数据仍较少。还有一种保守手术方法由Palacios-Jaraquenada JM 提出,是把植入的部位连同子宫肌壁一起切除,但此方法的关键是能有效控制出血及缝合。


关键词: 胎盘植入 前置胎盘

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