ADA新指南告诉你：糖尿病患者如何降压？

作者：河北省人民医院郭艺 来源：新浪微博 2016-01-13 10:35

1.糖尿病患者每次就诊时均应检测血压。

高血压与糖尿病均为心血管系统的最重要危险因素，二者同时存在时患者心血管风险水平显著增高。约60%左右的糖尿病患者并存高血压，因此糖尿病患者就诊时，无论此前是否有高血压病史，均应常规检测血压，为其综合管理策略提供依据。

2.糖尿病患者的血压控制目标为<140/90mmHg。较年轻、伴蛋白尿、除高血压与糖尿病外尚存在一项或多项其他心血管危险因素的患者，可考虑将血压控制在<130/80mmHg。

近年来，欧洲和美国先后更新的高血压或糖尿病指南，均放宽了糖尿病患者的血压控制目标，由原来的<130/80mmHg放宽到<140/80~90mmHg不等。其理由是迄今并无可靠证据证实，将糖尿病患者血压降到130/80mmHg以下可以使患者更多获益。

然而，不同国家和地区的疾病流行病学特征及遗传学背景存在很大差异，因而指南性文件的制定也必须结合本国的特点，不应简单地照搬任何其他国家的指南。例如，在欧美国家居民中，高血压引起心肌梗死和脑卒中的比例大约是1:1，但我国是1:5，因此降低脑卒中风险是我国高血压防治的主要任务，我国高血压防治的重点也应该与欧美国家有所不同。

近年来日本以及我国台湾地区更新的高血压指南，均继续推荐将糖尿病患者的血压控制在<130/80mmHg，黑人国际高血压协会(ISHIB)指南也沿袭了这一较低的血压目标值，正是考虑到相应区域或人群的卒中风险较高、而适度严格的血压控制策略有助于最大程度的降低卒中风险。我国现行的高血压防治指南是2010年颁布的，将<130/80mmHg作为糖尿病患者的降压目标值。

目前我国高血压指南的修订工作已经正式启动，糖尿病患者的降压目标值是重点讨论的内容之一。近年公布的研究结果主要包括ACCORD降压试验以及SPRINT研究。虽然ACCORD研究显示将患者血压降至119/64并未降低糖尿病患者主要复合终点事件风险，但该组患者卒中风险降低41%。

SPRINT研究则显示将心血管高危人群血压降至121.5mmHg可以大幅降低主要复合终点事件风险以及全因死亡率和心血管死亡率。虽然SPRINT研究除外了糖尿病患者，但仍然能够为心血管高危人群的降压治疗提供重要信息。根据目前我国多数心血管与内分泌专家的观点，新版中国高血压防治指南中或许继续将<130/80mmHg作为糖尿病患者的血压控制目标。

3.对于血压超过120/80mmHg的患者应予以改善生活方式的建议，血压>140/90mmHg的患者应在改善生活方式基础上立即启动降压药物治疗。

对于所有糖尿病患者，无论是否伴有高血压，均应为其做出改善生活方式建议。但是对于启动药物治疗的时机，不同指南的建议存在差异。在我国新的高血压防治指南中如何做出推荐(即经生活方式干预后血压>130/80mmHg还是>140/90mmHg时应启动药物治疗)?尚有待专家讨论。

4.老年患者不应通过药物手段将血压降至<130/70mmHg，因为现有研究显示，收缩压低于130mmHg不会使患者更多获益;舒张压低于70mmHg可能会增加死亡率。

由于老年糖尿病伴高血压的患者，常并存心脑肾等器质性病变。对于此类患者，过于激进的降压治疗可能会对患者产生不利影响，因而2016年ADA新指南为其明确了降压药物治疗的血压低限。2010版中国高血压防治指南将<150mmHg作为老年患者的血压控制目标，并指出对于单纯收缩期高血压患者，当舒张压<60mmHg时应该慎重而缓慢地降低收缩压。在临床工作中应结合患者具体情况，不能简单地一刀切。如果患者年龄不是很大，一般健康状况良好，没有明显的靶器官损害，可以考虑将血压降得更低一些。如果患者高龄、虚弱、血压波动大、已经存在严重的心脑肾并发症，可能难以耐受较低的血压水平，这些患者的血压控制目标就应该适当宽松一些，以免舒张压过低对冠状动脉血液灌注产生不利影响。

5.糖尿病患者的降压治疗方案应该包括ACEI或ARB。为使血压达标，多数患者需要联合用药，其方案应包括一种噻嗪类利尿剂与一种ACEI或ARB，并可能需要用到最大剂量。

虽然ACEI、ARB、CCB、b-阻滞剂与噻嗪类利尿剂均可用于高血压的初始与维持治疗，但除美国JNC8指南外，目前国内外多数指南均建议将ACEI/ARB作为伴糖尿病的高血压患者的首选药物，其理由是此两类药物降压效果肯定且可对糖代谢产生有益影响。2016年ADA新指南建议，必要时可为伴高血压的糖尿病患者应用最大剂量的ACEI/ARB，这主要是考虑到RAS激活是导致糖尿病患者靶器官损害的重要机制之一，充分阻断RAS有助于进一步发挥靶器官保护作用。各类药物的降压作用均具有剂量依赖性，但分析用药剂量与不良反应风险可见，ACEI/ARB的不良反应风险与药物剂量增加无密切关系，因而将此两类药物增加至最大剂量可以发挥更好的治疗效果，但不会显著增加不良反应事件。2016ADA指南的这一建议也值得我国借鉴。 1.糖尿病患者每次就诊时均应检测血压。

高血压与糖尿病均为心血管系统的最重要危险因素，二者同时存在时患者心血管风险水平显著增高。约60%左右的糖尿病患者并存高血压，因此糖尿病患者就诊时，无论此前是否有高血压病史，均应常规检测血压，为其综合管理策略提供依据。

2.糖尿病患者的血压控制目标为<140/90mmHg。较年轻、伴蛋白尿、除高血压与糖尿病外尚存在一项或多项其他心血管危险因素的患者，可考虑将血压控制在<130/80mmHg。

近年来，欧洲和美国先后更新的高血压或糖尿病指南，均放宽了糖尿病患者的血压控制目标，由原来的<130/80mmHg放宽到<140/80~90mmHg不等。其理由是迄今并无可靠证据证实，将糖尿病患者血压降到130/80mmHg以下可以使患者更多获益。

然而，不同国家和地区的疾病流行病学特征及遗传学背景存在很大差异，因而指南性文件的制定也必须结合本国的特点，不应简单地照搬任何其他国家的指南。例如，在欧美国家居民中，高血压引起心肌梗死和脑卒中的比例大约是1:1，但我国是1:5，因此降低脑卒中风险是我国高血压防治的主要任务，我国高血压防治的重点也应该与欧美国家有所不同。

近年来日本以及我国台湾地区更新的高血压指南，均继续推荐将糖尿病患者的血压控制在<130/80mmHg，黑人国际高血压协会(ISHIB)指南也沿袭了这一较低的血压目标值，正是考虑到相应区域或人群的卒中风险较高、而适度严格的血压控制策略有助于最大程度的降低卒中风险。我国现行的高血压防治指南是2010年颁布的，将<130/80mmHg作为糖尿病患者的降压目标值。

目前我国高血压指南的修订工作已经正式启动，糖尿病患者的降压目标值是重点讨论的内容之一。近年公布的研究结果主要包括ACCORD降压试验以及SPRINT研究。虽然ACCORD研究显示将患者血压降至119/64并未降低糖尿病患者主要复合终点事件风险，但该组患者卒中风险降低41%。

SPRINT研究则显示将心血管高危人群血压降至121.5mmHg可以大幅降低主要复合终点事件风险以及全因死亡率和心血管死亡率。虽然SPRINT研究除外了糖尿病患者，但仍然能够为心血管高危人群的降压治疗提供重要信息。根据目前我国多数心血管与内分泌专家的观点，新版中国高血压防治指南中或许继续将<130/80mmHg作为糖尿病患者的血压控制目标。
3.对于血压超过120/80mmHg的患者应予以改善生活方式的建议，血压>140/90mmHg的患者应在改善生活方式基础上立即启动降压药物治疗。

对于所有糖尿病患者，无论是否伴有高血压，均应为其做出改善生活方式建议。但是对于启动药物治疗的时机，不同指南的建议存在差异。在我国新的高血压防治指南中如何做出推荐(即经生活方式干预后血压>130/80mmHg还是>140/90mmHg时应启动药物治疗)?尚有待专家讨论。

4.老年患者不应通过药物手段将血压降至<130/70mmHg，因为现有研究显示，收缩压低于130mmHg不会使患者更多获益;舒张压低于70mmHg可能会增加死亡率。

由于老年糖尿病伴高血压的患者，常并存心脑肾等器质性病变。对于此类患者，过于激进的降压治疗可能会对患者产生不利影响，因而2016年ADA新指南为其明确了降压药物治疗的血压低限。2010版中国高血压防治指南将<150mmHg作为老年患者的血压控制目标，并指出对于单纯收缩期高血压患者，当舒张压<60mmHg时应该慎重而缓慢地降低收缩压。在临床工作中应结合患者具体情况，不能简单地一刀切。如果患者年龄不是很大，一般健康状况良好，没有明显的靶器官损害，可以考虑将血压降得更低一些。如果患者高龄、虚弱、血压波动大、已经存在严重的心脑肾并发症，可能难以耐受较低的血压水平，这些患者的血压控制目标就应该适当宽松一些，以免舒张压过低对冠状动脉血液灌注产生不利影响。

5.糖尿病患者的降压治疗方案应该包括ACEI或ARB。为使血压达标，多数患者需要联合用药，其方案应包括一种噻嗪类利尿剂与一种ACEI或ARB，并可能需要用到最大剂量。

虽然ACEI、ARB、CCB、b-阻滞剂与噻嗪类利尿剂均可用于高血压的初始与维持治疗，但除美国JNC8指南外，目前国内外多数指南均建议将ACEI/ARB作为伴糖尿病的高血压患者的首选药物，其理由是此两类药物降压效果肯定且可对糖代谢产生有益影响。2016年ADA新指南建议，必要时可为伴高血压的糖尿病患者应用最大剂量的ACEI/ARB，这主要是考虑到RAS激活是导致糖尿病患者靶器官损害的重要机制之一，充分阻断RAS有助于进一步发挥靶器官保护作用。各类药物的降压作用均具有剂量依赖性，但分析用药剂量与不良反应风险可见，ACEI/ARB的不良反应风险与药物剂量增加无密切关系，因而将此两类药物增加至最大剂量可以发挥更好的治疗效果，但不会显著增加不良反应事件。2016ADA指南的这一建议也值得我国借鉴。

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