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慢性胰腺炎的治疗管理

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来源:医脉通综合 2016-01-14 16:05

慢性胰腺炎(chronic pancreatitis,CP)是各种病因引起胰腺组织和功能不可逆改变的慢性炎症性疾病。临床主要表现为反复发作的上腹部疼痛和胰腺内、外分泌功能不 全。在国内,CP发病率有逐年增高的趋势,但尚缺乏确切的流行病学资料。之前发布了慢性胰腺炎的诊断,分类和分期方面的内容,今日更新慢性胰腺炎的治疗管 理。

相关资讯详情:慢性胰腺炎的诊断,分类和分期

慢性胰腺炎的治疗原则是去除病因,控制症状,纠正改善胰腺内外分泌功能不全及防治并发症。

非手术治疗

一般治疗 戒烟戒酒,调整饮食结构、避免高脂饮食,可补充脂溶性维生素及微量元素,营养不良者可给予肠内或肠外营养支持。

胰腺外分泌功能不全治疗 病人出现脂肪泻、体重下降及营养不良表现时,需要补充外源性胰酶制剂改善消化吸收功能障碍。首选含高活性脂肪酶的微粒胰酶胶囊,建议进餐时服用,正餐给予 (3——4)万U脂肪酶的胰酶,辅餐给予(1——2)万U 脂肪酶的胰酶。效果不佳可增加剂量或联合服用质子泵抑制剂。

胰腺内分泌功能不全治疗 根据糖尿病进展程度及并发症情况,一般首选二甲双胍控制血糖,必要时加用促胰岛素分泌药物,对于症状性高血糖、口服降糖药物疗效不佳者选择胰岛素治疗。CP合并糖尿病病人对胰岛素敏感,需特别注意预防低血糖发作。

疼痛治疗 非镇痛药物包括胰酶制剂、抗氧化剂等对缓解疼痛可有一定效果;疼痛治疗主要依靠选择合适的镇痛药物,初始宜选择非甾体类抗炎药物,效果不佳可选择弱阿片类 药物,仍不能缓解甚至加重时选用强阿片类镇痛药物。内镜治疗或CT、内镜超声引导下腹腔神经丛阻滞可以短期缓解疼痛;如存在胰头肿块、胰管梗阻等因素,应 选择手术治疗。

其他治疗 自身免疫性胰腺炎是一种特殊类型的CP,首选糖皮质激素治疗,初始剂量通常为30——40mg/d,2——4周后减量至2.5——5.0mg/d,维持6——12个月。治疗期间通过监测血清IgG4及影像学复查评估疗效。

内镜治疗

主要适用于Oddi括约肌狭窄、胆总管下段狭窄、胰管狭窄、胰管结石及胰腺假性囊肿等。治疗方法包括Oddi括约肌切开成型(EST)、鼻胆管和鼻胰管引流、胰管胆管支架植入、假性囊肿引流及EST联合体外震波碎石(ESWL)等,其远期效果较手术治疗差。

外科治疗

手术指征 (1)保守治疗不能缓解的顽固性疼痛;(2)胰管狭窄、胰管结石伴胰管梗阻;(3)并发胆道梗阻、十二指肠梗阻、胰源性门静脉高压、胰源性胸腹水及假性囊肿等;(4)不能排除恶性病变。

术式选择 手术治疗能否改善胰腺功能、延缓胰腺炎症进展以及手术时机的选择,目前尚缺乏充分的证据支持。应遵循个体化治疗原则,根据病因,胰腺、胰周脏器病变特点 (炎性肿块、胰管扩张或结石、胆管或十二指肠梗阻)及手术者经验等因素,主要针对各种外科并发症选择制定合适的手术方案。

CP并发症手术治疗

胰腺囊肿的手术治疗 分为潴留性囊肿和假性囊肿,但实际处理中很难严格区分。主要选择囊肿引流手术,保证胰管通畅并取尽结石。根据囊肿部位选择囊肿空肠、囊肿胃或囊肿十二指肠 引流手术。术中囊壁组织常规送快速病理检查排除囊性肿瘤或恶性病变。如胰头囊肿旁小胰管内存在结石,可行包括囊肿在内的胰头部分切除术;部分胰体尾部的囊 肿可以考虑行胰体尾切除术。如果伴有胆道梗阻,同时需行胆肠吻合或于胰头残留组织后壁切开胆总管,保证胆道引流通畅。

胆道和十二指肠梗阻的手术治疗 单纯因肿块压迫引起胆道梗阻者,绝大多数病例在行各种胰头切除术后可以缓解;如伴有波动性的梗阻性黄疸或胆道感染,胰头切除后应行胆肠吻合或在胰头残留后 壁切开胆总管引流。十二指肠梗阻相对少见,伴胰头肿块者应与胰腺病变一起处理;无胰头肿块者宜选择胃(或十二指肠)-空肠吻合手术。

胰源性腹水和胸水的手术治疗 通常为胰管或假性囊肿破裂所致,多需要手术处理。ERCP或MRCP有助于确定胰管破裂部位。胰管破裂处形成的瘘管与空肠吻合是处理胰源性腹水或长期不愈 胰瘘的最常见方法。胰源性胸水的处理通常需要切断胰管破裂处与胸腔之间形成的瘘管,胸腔侧瘘管结扎,腹腔内瘘管与空肠吻合。

胰源性门静脉高压的手术治疗 多由于CP引起脾静脉受压或血栓形成引起区域性门静脉高压。主要临床表现为上消化道出血和腹痛。手术治疗可以治愈胰源性门静脉高压,通常行脾切除术,必要时行联合部分胰腺切除。

随访

CP确诊并经治疗后,部分病人病情可相对稳定,如病变持续进展可导致胰腺内、外分泌功能不全以及恶变等情况,建议定期随访。随访内容应包括病史询问、体格检查影像学检查(超声、CT 等)和相关实验室检查(包括HbA1c、胰酶及肿瘤标记物等)。

关键词: 疼痛 胰腺炎

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