近期 Lancet Oncology 发表了随机Ⅲ期试验 GeparSepto（GBG 69）研究的结果及述评。该研究考察了早期乳腺癌患者的新辅助治疗中，紫杉类药物使用白蛋白结合型紫杉醇或溶剂型紫杉醇的疗效差异。结果显示，虽然总体上病理完全缓解率有统计学差异，但是亚组分析并不都具有统计学差异。亚组分析中 HR+ 或 HER2+ 的患者亚组均无统计学差异。相关述评认为白蛋白结合型紫杉醇若进入新辅助治疗乳腺癌的临床，尚需生存方面的数据和其它研究的结果支持。医脉通报道。
近几十年里，在新辅助治疗领域，临床试验显示出具有绝对意义的价值。新辅助试验更关注与最终终点（如无事件生存和总生存）相关的中间终点（如病理完全缓解 pCR）。长期临床获益与 pCR 之间的联系的建立最初来自于一项 pooled 分析，该分析观察到在浸润性肿瘤亚型中，pCR 具有最大的预后价值。
与辅助治疗领域的研究相比，新辅助治疗领域的研究有更多优点：这些研究所需患者更少，随访期也更短，因此可用更快获得结果，成本也更低。由于终点是改善 pCR，新药和新方案的有效性能够很快被检验出来。很多监管部门现在都会基于新辅助研究的数据对新药进行快速审批，尽管想要获得完全审批仍需要大型的后续试验。
近期在 Lancet Oncology 上发表的一篇研究中，Michael Untch 团队通过进行一项大型Ⅲ期试验，解决了早期乳腺癌患者以紫杉类和蒽环类为主的新辅助化疗方案中，紫杉类药物使用白蛋白结合型紫杉醇（nab-PC）或溶剂型紫杉醇（sb-PC）的疗效比较问题。研究数据显示，在1206位接受过蒽环类为主化疗的患者中，nab-PC 能够显著改善患者 pCR 率：nab-PC 组233/606（38%） vs. sb-PC 组174/600（29%），OR=1.53，95%CI 1.20-1.95。因此研究人员认为可以考虑乳腺癌一线治疗中紫杉类药物可换为 nab-PC。
研究结果（达到 pCR，nab-PC 组 vs. sb-PC 组）：
·总体：233/606（38%） vs. 174/600（29%），P<0.001
·SPARC 阴性：192/509（38%） vs. 146/506（29%），P=0.0034
·SPARC 阳性：41/97（42%） vs. 28/94（30%），P=0.10
·Ki67 ＞20%：184/418（44%） vs. 138/415（33%），P=0.0018
·Ki67 ≤20%：49/188（26%） vs. 36/185（19%），P=0.16
·HR+：122/408（30%） vs. 106/415（26%），P=0.19
·HR-：111/198（56%） vs. 68/185（37%），P<0.001
·HER2+：123/199（62%） vs. 106/197（54%），P=0.13
·HER2-/HR+：43/268（16%） vs. 32/266（12%），P=0.23
·TNBC：67/139（48%） vs. 36/137（26%），P<0.001
·HER2+/HR+：79/140（56%） vs. 74/149（50%），P=0.30
·HER2+/HR-：44/59（75%） vs. 32/48（67%），P=0.49
尽管研究获得了显著性结果，但在数据解释方面仍存在一些问题。首先生存数据仍不成熟，预计到2018年，经历了较长的随访后，才能研究生存终点。达到 pCR 的患者比例的提高是否足以证明能够转化成生存优势呢？在那项 pooled 分析中，Cortazar 团队也并没有明确的确定 pCR 率的提高与无事件生存或总生存之间的关系。然而，该分析的结果以及其它研究的结果支持大量改善 pCR 能够影响生存的假设。
通过对特定乳腺癌亚型进行有针对性的靶向治疗能够很好的改善治疗效果。而在 Untch 团队的研究中，研究人员仅在某种程度上考虑了肿瘤的生物学异质性。按照文章对纳入标准的描述，纳入患者是具有异质性的，将近一半的患者为激素受体（HR）阳性 HER2 阴性乳腺癌，而该组中 nab-PC 提供的 pCR 改善并未达到统计学显著。这一结果的出现，再加上研究显示 pCR 对该类患者的预后价值很有限，使得人们怀疑 nab-PC 对这类患者是否具有获益。
尽管亚组分析的结果应被当作假设产生（hypothesis-generating）的过程，但是 nab-PC 在三阴性乳腺癌（TNBC）患者中所观察到的获益程度要更高。该亚组中 nab-PC 组达到 pCR 的患者为67/139（48%），sb-PC 组为36/137（26%）。这个数据是具有临床相关性的，因为一直以来 TNBC 患者都缺乏合适的治疗。之前也有很多关于 TNBC 治疗策略的研究，包括单克隆抗体、剂量浓度及高剂量化疗等。然而目前这类患者标准的新辅助和辅助治疗策略依旧是含有蒽环类和紫杉类的化疗。相较于其它亚型的乳腺癌患者都有相应的较为合适的治疗方案，TNBC 患者并没有类似疗效的治疗策略。
那么我们是否就该考虑使用 nab-PC 治疗 TNBC 呢？作此结论可能还为时尚早。一个非常重要的顾虑是 nab-PC 组出现了更多的全等级和3/4级周围感觉神经病变（63/605 vs. 16/601）。因此仍需要观察此类副作用的长期数据及对患者生活质量的影响，特别是有研究显示紫杉类为主的化疗的神经毒性能够持续治疗完成后3年的时间。
考虑了以上所有问题后，我们应该得出怎样结论呢？该研究的结果是很重要的，并有助于设计含有 nab-PC 的新型治疗方案，尤其是对特定乳腺癌亚型如 TNBC 制定更加合适的治疗方案。同时，目前在临床应用前，还需要等待生存数据结果和相似设计的研究（如 ETNA 研究）的结果。
研究来自于：Nab-paclitaxel versus solvent-based paclitaxel in neoadjuvant chemotherapy for early breast cancer (GeparSepto—GBG 69): a randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol, Published Online: February 8, 2016
