美国密苏里堪萨斯大学小儿肾脏科的 Laura E. Hesemann 医生和美国华盛顿大学医学院肾脏科的 Aubrey R. Morrison 医生联合在 2015 年的 Kidney International 杂志上发表了一则不伴肾衰竭的氮质血症病例。我们一起来看看该患者的病因究竟是什么吧。
病例介绍
老年男性，75 岁，为治疗「急性胰腺炎」的并发症从外院转至我院。在外院，患者被诊断为普通的胆管结石，并在转院前 6 周进行了内镜逆行胰胆管造影（ERCP）。病程中并发了急性胰腺炎伴压迫右侧输尿管需要支架置入的假性囊肿，并且伴发艰难梭菌感染。所有的营养液都是通过胃空肠吻合管鼻饲给予，包括 3 g/kg/d 的蛋白质，试图纠正其减轻的 14 kg 体重。
转诊时，实验室异常指标包括：尿素氮（BUN）96 mg/dl，血肌酐（Cr）0.88 mg/dl，白蛋白 2.8 mg/dl，碱性磷酸酶（AKP）238U/l 以及脂肪酶 197U/l。其它电解质正常。患者入外院时的 BUN 水平是 16 mg/dl，Cr 水平是 0.8 mg/dl。转诊前 3 天的 BUN 水平是 77 mg/dl。患者自诉尿量显著减少，每天解尿 1-2 次，量少。
完善 CT 检查显示胆道积气，右肾集合系统内气体（图 -1），这一图像 2 周前未曾出现。当直接询问患者时，其承认有气尿。
图 1 腹部和骨盆 CT 成像 左侧：胆道积气（箭头处）右侧：右侧肾盂内气体（箭头处）
该患者氮质血症的原因是什么？
诊断结果：输尿管结肠瘘
CT 显示右侧中段输尿管横穿过集合管引起输尿管结肠瘘，继而导致腹腔脓肿、右侧腹膜后另一个脓肿伴结肠坏死和积气、腹腔内游离气体、右肾集合管系统内气体。右侧输尿管排泄入升结肠。转入我院后的第 2 天，在腹膜后脓肿处置入引流管。次日，BUN 就降至 60 mg/dl。12 天后，BUN 降至 21 mg/dl，Cr 降至 0.57 mg/dl。
BUN 和 Cr 不成比例的升高并不常见，常常是多因素的。原因包括：容量缺失伴随每个肾单位的肾小球滤过率（GFR）降低，高分解代谢，大剂量糖皮质激素和过多的蛋白质摄入。置管引流后 BUN 水平显著改善，这点很清楚的说明该患者氮质血症的主要原因是尿素的结肠循环。尿液通过输尿管结肠瘘排泄入结肠内，尿素在此分解代谢和吸收。
循环中的尿素通常通过尿素转运子（UT-A、UT-B 和 UT-A6）转运至肠腔，在此通过细菌来源的尿素酶进行水解。然而，败血症和感染性腹泻可以通过细胞因子诱导下调这些尿素转运子来改变这一过程。动物实验模型表明尿素直接灌输进入结肠，证实了我们这位患者这一系列事件的临床结果。置管引流使得右肾排泄功能重建，停止了尿素的结肠循环周期。
在最初的 BUN 降低之后，患者进一步的 BUN 降低则归因于营养状态的优化和肾小球滤过功能的增加。但是，在外院时其每日的蛋白质摄入远远超过营养需求。即使在重症监护室的患者中，每日 1.2 g/kg/d 的蛋白质摄入量便已足够，远远小于我们这位患者接受的 3 g/kg/d 蛋白质摄入量。
此外，在右侧输尿管外引流后，患者 Cr 水平同样也有所改善。入院时估算的肾小球滤过率（eGFR）水平是 57 ml/min/1.73m2，第 12 天时就改善至 107 ml/min/1.73m2，这也提示了将 eGFR 与肌酐清除率等同的局限性。
