2015年，心脏病学领域涌现了大量的射血分数降低型心衰（HFrEF）与射血分数保留型心衰（HFpEF）相关研究，但其中多数试验结论为中性，或者没有发现相关药物/装置治疗的结局获益。尽管如此，它们依然为寻找心衰治疗新药或管理方法提供了重要信息。
一、匹配伺服通气对合并中枢睡眠呼吸暂停的HF患者有害？
睡眠呼吸障碍在HFrEF患者中十分常见，可分为两种不同类型：阻塞性呼吸睡眠暂停和中枢性睡眠呼吸暂停。中枢性睡眠呼吸暂停可能表现出潮式呼吸，且随着心衰的加重而加重，该病与心衰预后不良有关。
SERVE-HF试验的目的是评估匹配伺服通气（ASV）对中枢性呼吸睡眠暂停合并中度至重度心衰患者的治疗效果。在这项试验中，1325例患者随机接受ASV（666）或对照治疗（659）。患者的NYHA 评级为III级并接受指南推荐治疗。结果显示，两组患者的主要终点（全因死亡、重要心血管介入治疗或意外心衰入院）发生率无明显差异（HR=1.13；95%CI，0.97-1.31；P=0.10）。令人惊讶的是，ASV组全因死亡率 （HR = 1.28； 95% CI， 1.06?1.55； P = 0.01）和心血管死亡率（HR = 1.34； 95% CI， 1.09?1.65； P = 0.006）明显升高。早期小型研究认为ASV能够改善心衰患者左心室功能、生活质量和死亡率，但SERVE-HF结论则相反。
导致心血管死亡率增加的原因可能在于中枢性睡眠呼吸暂停可能是一种代偿机制，因此通过ASV减少这一适应性的呼吸模式可能是有害的。Cowie等人提出的解释是正性气道压力的应用可能损害心功能，特别是对肺毛细血管楔压（PCWP）较低的患者。所以患者的死亡时间与死亡时是否在使用ASV是明确有害机制的关键所在。
SERVE-HF阴性结果的意义在于明确了不应推荐任何合并中枢性呼吸睡眠暂停的HFrEF患者进行此类治疗，并需要停止正在进行的相关治疗。然而结论不适用于阻塞性睡眠呼吸暂停患者。其他减少潮式呼吸的技术（如膈神经刺激法）有效或有害仍旧是个值得探讨的问题，其疗效有待试验数据的验证。
二、降糖药和心衰风险
多年来，二肽基肽酶Ⅳ抑制剂（DPP-4抑制剂）一直被用于2型糖尿病患者的治疗。在2013年，SAVOR-TIMI 53试验结果的公布引起了人们对该药相关心衰风险的广泛关注。试验受试者是以往发生过心血管事件或心血管高危的糖尿病患者，结果发现沙格列汀的整体心血管安全性良好，但增加了部分事件（加快心衰入院）的风险。笔者认为该观察结果没有生物可信性。尽管如此，该研究还是引起了人们对此类药物潜在危害的关注，正如EXAMINE研究结果一样，阿格列汀会（不明显）增加ACS合并糖尿病患者的心衰风险。
TECOS是一项纳入14671例≥50岁患者的大型试验，受试者同时存在糖尿病与明确的心血管病，基线HbA1C 为 6.5~8%；随机接受西他列汀或对照治疗。随访3年时，两组患者的复合终点（心血管死亡率、非致死性心肌梗死、非致死性卒中或因不稳定型心绞痛住院）发生情况没有明显差异（HR = 0.98； 95% CI， 0.88?1.09； 非劣效性P < 0.001）。重要的是，两组患者心衰发生率相似，危险比1.00（95% CI， 0.83?1.20； P = 0.98）。西他列汀和沙格列汀对心衰事件影响不同的原因仍未明确：两试验中受试人群的临床特征基本相似。可能的解释是两种阻滞剂对不同DPP4底物的亲和性存在差异。最后，这类大型试验也不能排除偶然性因素的作用。
无论如何，这项大型预后试验的结果排除了DPP4阻滞剂的心衰风险，使得心衰或心衰高危患者能够放心的应用西他列汀进行治疗。
另一个试验EMPA-REG OUTCOME在7020例心血管高危2型糖尿病患者中评估了两种剂量恩格列净 vs. 安慰剂的疗效。平均观察3.1年，两恩格列净组合并主要结局（心血管死亡、非致死性心肌梗死或非致死性卒中）发生率显降低14%。有趣的是，心衰住院率与心衰入院和心血管死亡的复合事件发生率也分别下降了35%（P=0.002）和34%（P＜0.01），提示该新型降糖药联合标准治疗不仅是安全的，同时也能降低2型糖尿病患者的心衰入院风险。
三、HFpEF的临床管理仍面临困境
临床上对HFpEF的药物治疗仍存在很大问题，目前还没有药物能够减少此类患者的发病率和死亡率。
SUPPORT试验分析了血管紧张素受体阻滞剂（ARB）奥美沙坦在降低高血压合并慢性心衰患者（已在使用ACEI或β受体阻滞剂或两药联用）发病率和死亡率中的效果。该前瞻性随机开放研究纳入了1147例患者，平均射血分数是54%。随访4.4年时，奥美沙坦组与对照组主要结局（全因死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中和因心衰恶化入院）发生率没有统计学差异（HR = 1.18； 95% CI， 0.96?1.46； P = 0.11），而研究组患者肾功能恶化明显增加。联用ACEI和β受体阻滞剂患者使用奥美沙坦与主要终点（全因死亡和肾功能障碍）发生率明显增高（HR = 1.47； 95% CI， 1.11?1.95； P = 0.006）有关。因此，指南不再推荐联用ACEI、ARB和β受体阻滞剂对HFpEF患者进行治疗。
（未完待续）
