研究要点
◇ACT 1研究证实，对于无症状性颈动脉狭窄患者，颈动脉支架置入术效果并不劣于内膜切除术。
◇短期结局表明严重卒中和死亡的发生率相似，但支架组小型卒中的发生率增加。
◇在5年间的随访中，两组之间卒中发生率及生存率均无显著差异。
此前已有临床研究证实，带栓塞保护的颈动脉支架（CAS）是一项有效的治疗手段，对于平均手术并发症风险较高的患者群体而言，可以替代动脉内膜切除术（CEA）。而一项新的研究再次为支持颈动脉支架治疗的证据添砖加瓦。
无症状性颈动脉疾病试验「ACT 1」研究结果由匹兹堡大学医疗中心的Lawrence Wechsler在2016年国际卒中大会（ISC2016）上汇报，并且同时发表于新英格兰医学杂志。[NEJM February 17, 2016]
他表示：“我们已经证实了两项主要研究结果：在主要复合终点，即术后30天内死亡、卒中或心肌梗死以及1年内的同侧脑卒中方面，颈动脉支架疗效并不劣于动脉内膜切除术，并且在术后5年卒中和死亡并无明显差异。因此我们总结，这两种操作对于这一人群而言是等效的。”
然而，研究最大的问题是，是否无论哪一种手术干预手段都优于单独的药物治疗。对此进行讨论的相关研究有颈动脉内膜切除术血运重建与支架置入试验「CREST-2」。
另外，虽然在本研究中，早期严重卒中发生率在二组之间并无差异，但支架组小型卒中发生率有所增加。Wechsler表示，支架组的“复合发病率”较低，这在一定程度上抵消了上述缺点。因此他认为，研究为临床医生提供的信息是，以后在选择对患者进行何种干预时，需要基于每一名患者个体的情况来选择。
研究详情：颈动脉支架值得肯定
该研究比较了无症状性颈动脉疾病患者CAS和CEA的疗效。无症状性颈动脉疾病被定义为在纳入研究前180天，患者无卒中或短暂性脑缺血发作。
研究共纳入1453名患者，年龄小于80岁，伴有严重颈动脉狭窄（超声或血管造影证实狭窄率＞70%），并且无手术并发症高风险。基线时数据显示，患者的平均年龄为67.8岁，颈动脉平均狭窄率为73%。
主要终点事件为在手术或支架后30天发生卒中、心肌梗死及死亡，以及此后1年内颈动脉狭窄同侧发生卒中事件。研究发现，CAS终点事件发生情况并不劣于CEA组（3.8% vs 3.4%，P=0.011）。单侧95%置信区间[CI]的上限值为2.27%，比起预计的非劣效性标准3%还要低。
短期结局表明严重卒中和死亡的发生率相似，但CAS组小型卒中的发生率增加。
术后31天至5年间无卒中的比例、总体生存率以及五年累计无卒中生存率，在两组间差异均无统计学意义。
这项研究结果显示，针对无手术高风险的无症状性颈动脉狭窄患者，对这类人群而言，CAS的主要1年复合终点并不劣于CEA。而在包括长达5年的随访分析中，非术中卒中、全部卒中及生存率均无显著差异。
介入治疗是否有必要？
ISC委员会主席，华盛顿大学的Kyra Becker表示：“这项研究表明，如果临床医生想要对无症状颈动脉狭窄患者进行干预，那么这两种方法都是可行的选择。不过对于我来说，我的底线是，这两种操作是否都是必要的。我们可能并不需要对所有无症状患者进行介入治疗。”
她补充称，对于有症状患者而言，血运重建的好处更为鲜明，并且基于「CREST-1」试验的数据，支架和内膜切除术对于这类患者是等效的。关于这一研究的最新结果将于ISC2016第二日会议上发布。
AHA/ASA的发言人，米勒医学院的Ralph Sacco对Becker的观点表示同意。他表示：“我们并不知道对于无症状性患者而言，两种血运重建方法是否都优于强化药物治疗。如果医生和患者没有强烈的选择倾向，那么我建议他们参加「CREST 2」研究。
围手术期卒中风险也应考虑
关于症状性颈动脉狭窄患者的「ICSS」研究牵头者，来自英国伦敦大学学院Martin Brown则对此表示，由于围手术期卒中的风险，在ACT 1结果公布后，他还会赞成对无症状颈动脉狭窄患者进行动脉内膜切除术。「ICSS」研究详情参见医脉通此前的相关报道：【症状性颈动脉狭窄：支架or动脉内膜切除术？】
“值得注意的是，在ACT 1试验中，对于无症状性颈动脉狭窄患者，30天内的手术期卒中和死亡率均很低。尽管如此，在其它类似的试验中可以看出，支架置入术后的卒中率比动脉内膜切除术后卒中率要高。因此在对颈动脉进行血管重建时，我仍然会把动脉内膜切除术作为保留选项，除非有一些临床特征表明支架的风险与内膜切除术相同，比如患者年龄小于70岁等等。”
他同样指出，本研究中不包含年龄影响的相关数据，并且重申道：“对于无症状性颈动脉狭窄患者而言，药物治疗的改善可能会使任何形式的血运重建手术成为不必要的或者潜在有害的操作。”因此他强调，对于讨论这一问题的试验，包括CREST-2和ECST-2，应当继续尽可能快地招募患者。
