西班牙 Rico 医生等报道了一例自发性颈髓蛛网膜下腔出血的病例，该文章刊登在 2016 年 1 月 28 日 BMJ case report 杂志上。
病例回顾
男，67 岁，突发右半身偏瘫，患者自述发病 1 小时前颈椎疼痛，当时体格检查并未发现神经系统异常或颈椎僵硬。发病前一天患者因胆源性急性胰腺炎入院，入院检查示转氨酶升高，凝血试验呈阴性。患者无外伤史。发病 20 分钟后，患者出现左腿和左上肢麻木，患者意识状态良好，颅脑神经系统功能正常。
该患者进行了颅脑 CT 扫描，脑干周围桥池内可见高密度出血灶（图 1）。颈椎 CT 扫描显示颈部血肿位于蛛网膜下腔，颈髓受压前移（图 2）。CT 血管造影排除了动脉瘤的可能。
图 1 男，67 岁，颅脑 CT 示脑干周围出血灶（箭头）
图 2 男，67 岁，颈椎 CT 矢状位重建（A），颈椎水平蛛网膜下腔可见高密度出血灶（箭头）。血肿主要位于蛛网膜下腔背侧，颈髓受压前移。颈椎轴位图像（B）显示颈髓受压前移（空心箭头）。
该患者随即转院，于发病后 4 小时接受了手术治疗。C3～C5 椎板切除后证实了蛛网膜下腔血肿的诊断。医生进行了血肿清洗及抽吸治疗，由于颈髓水肿严重，术后未将棘突归位。
尽管急诊手术解除了血凝块压迫，患者仍然存在双下肢、右上肢瘫痪及左上肢麻木的症状。患者于术后 2 周（图 3A）及 6 个月（图 3B）分别进行了 MRI 检查，均未发现颈髓肿瘤或血管畸形。根据以上检查，排除了血管畸形导致蛛网膜下腔出血的可能性。
图 3 MRI 矢状位 T2 加权成像。A. 颈髓术后 MRI 显示椎板切除棘突缺失（箭头）。颈髓增粗。未见血管畸形；B. 术后 6 个月颈髓 MRI 显示颈髓变细，形态异常，并向后粘附与椎管后壁。
学习要点
1. 脊髓蛛网膜下腔出血并不常见，且自发性脊髓蛛网膜下腔出血更是少见。大部分脊髓蛛网膜下腔出血没有神经系统症状，或仅出现脑膜刺激症，即使出现神经系统症状也很少留下后遗症。这是因为椎管内脑脊液流动可以稀释血液，使其难以形成血肿。然而，一旦出血形成血肿，后果极其严重。有些人可能存在先天性脑脊液流动障碍，使得蛛网膜下腔出血很容易形成血肿，但这一假设不进行尸检是很难得到证实的。
2. 影响脊髓蛛网膜出血预后的因素包括症状进展的速度、术前神经系统症状、出血量以及接受急诊手术的时间。背部蛛网膜下腔出血，正如此例，更容易引起脊髓受压。
3. 虽然脊髓血管造影是诊断血管畸形的金标准，但多数情况下血管畸形在 MRI 上也可表现出信号异常，因此脊髓 MRI 也是诊断血管畸形的一种无创性检查方法。
