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反复肾结石,也要看看内分泌科

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作者:徐乃佳 来源:医学界内分泌频道 2016-02-25 17:21

反复肾结石,竟然与内分泌扯上关系,是为什么呢?

病例

患者邱某,女,48岁,因“恶心、纳差、乏力伴口干多饮多尿3月”就诊于消化内科。患者3月前无明显诱因出现恶心、纳差、乏力,伴口干多饮多尿,在某医院查胃镜未见异常,血糖正常,未予特殊处理,寻求中医治疗,效果不显。既往肾结石病史2年余,有肾绞痛发作史,进行过3次体外碎石术,碎石后肾结石反复生长。目前症见:恶心、纳差、乏力,伴口干多饮多尿,无腹痛、腹泻等。

查体:体温36.2℃,生命体征平稳,心肺未及异常,腹软,肝脾未触及,剑突下轻压痛,无反跳痛,墨菲征阴性,肠鸣音正常。在对患者常规行血生化检查时,发现其血钙3.6mmol/L(正常值2.2-2.6mmol/L),遂予生理盐水、速尿静滴处理后,以“高钙血症原因待查”请内分泌科会诊。

思路

高钙血症时可出现恶心纳差,因多量钙自尿排出,患者亦可诉口干多饮多尿。引起高钙血症的原因有肠道钙吸收增加,如进食大量含钙食物、药物,或者发生维生素D过多症。而患者经查血清25-羟维生素D正常,既往未服含钙药物、进食大量含钙食物,故可排除此种可能。另一原因就是骨钙吸收过多,大量钙释放入血。钙盐沉积于肾脏,引起反复肾结石。

什么疾病引起这种病理过程?甲状旁腺功能亢进症,是内分泌科医生最容易想到。本病引起甲状旁腺分泌甲状旁腺素(PTH)增多,而使血钙升高。但事情没那么简单—甲状腺功能亢进、肢端肥大症、嗜铬细胞瘤等内分泌疾病以及某些恶性肿瘤(乳腺癌、肾癌、肺癌等)也能引起血钙升高,是需要排查的。

患者检查结果如下:血常规、甲功、肝肾功能、肿瘤标志物、生长激素、血儿茶酚胺、心电图正常,PTH:233pg/ml(正常值13~54pg/ml),因此甲状腺功能亢进、肢端肥大症、嗜铬细胞瘤等内分泌疾病以及某些恶性肿瘤暂时能排除了(这些疾病的PTH通常正常),结合血钙升高、24小时尿钙、尿磷增多、骨密度下降,颈部增强CT示:左甲状旁腺腺瘤,在患者无继发性因素的情况下,考虑为原发性甲状旁腺功能亢进症。遂转外科予手术切除,术中切除一实质性肿块,大小约2cm×3cm×2cm,包膜完整。术后病理报告为甲状旁腺腺瘤,术后相关症状消失,血钙降至正常。

体会

原发性甲旁亢,牵一发而动全身

原发性甲状旁腺功能亢进症即原发性甲旁亢,是由于甲状旁腺腺瘤、增生肥大或腺癌所引起甲状旁腺分泌PTH过多。原发性甲旁亢中,80%~90%为腺瘤,增生肥大占15%,仅1%为腺癌。要说清楚这个疾病,先来谈谈甲状旁腺的解剖和生理。

约80%的正常人有4个甲状旁腺,为上下两对,位于甲状腺内层与外层被膜之间,贴附于甲状腺左右叶的后缘。13%正常人的甲状旁腺仅有3个,6%为5个,少数人可达10个的庞大家族。正常成人每个甲状旁腺大小约6.5mm×3.5mm×1.5mm,平均重25mg。

当然,并非所有甲状旁腺都愿意和甲状腺做“邻居”,它们有时会“迁徙”到别处,如胸腺内、纵隔内、甲状腺内等,称之“异位甲状旁腺”。胚胎发育时,上、下甲状旁腺与胸腺一同下降,下降过程中,如在某部位发生停顿,则形成异位甲状旁腺。一般下甲状旁腺发生异位较多。

甲状旁腺主要由两种细胞构成—主细胞和嗜酸性细胞,前者可分泌甲状旁腺素(PTH)。PTH刺激骨质吸收,动员骨的钙、磷入血;促进远曲小管对钙的重吸收;同时抑制近曲小管重吸收磷,可能还促进肾小管分泌磷;它通过刺激维生素D生成,而间接促进小肠吸收钙、磷。血钙过低时可刺激甲状旁腺增生和促进PTH分泌、引起血钙升高,血钙过高时则可抑制PTH的合成和分泌,使血钙向骨骼转移而趋于降低。同时,血磷浓度增高可促进PTH的分泌。所以PTH是人体内的钙和磷最勤劳的“搬运工”,它保证了机体矿物质代谢内环境的相对稳定。

另外,降钙素可促进甲状旁腺分泌PTH,而维生素D又抑制PTH分泌的作用。

原发性甲旁亢时,PTH分泌过多,导致钙自骨动员至血循环,钙在肾重吸收增加等,最后血钙升高,带来的效应可谓“牵一发而动全身”:神经肌肉因此兴奋性降低,胃肠道平滑肌张力下降、蠕动缓慢,出现食欲不振、腹胀、纳差、便秘等消化道症状;胃黏膜G细胞受高钙刺激分泌胃泌素,这让胃酸分泌增多,发生胃、十二指肠溃疡;高血钙在胰腺促进胰液分泌,长期沉积可形成胰管内结石,发生慢性胰腺炎急性发作;骨质吸收脱钙加速,引起骨痛、骨质疏松甚至骨折;骨代谢产物自尿排泄增多,形成泌尿系统结石;另外,还可伴发四肢肌肉松弛,张力减退以及心动过缓、QT间期缩短等。

诊断与鉴别,不可一叶障目

原发性甲旁亢的患病率约为1/1000,发病率随年龄的增加而增加,绝经后的妇女患病率为普通人群的5倍。且起病缓慢,有无症状者,有以骨痛为主要表现的,有以消化道症状起病者,也有以屡发肾结石而发现者,因此,应引起临床医师的重视。本例患者在反复出现肾结石时,就应该排查本病;渐出现多饮、多尿及消化道症状,因部分辅检正常,未再深入分析。此时应克服思维定势,反思诊疗过程,不能一叶障目,忽视高钙血症可能引起的多系统表现。翻看病例,本例在发现肾结石时已有血钙轻度升高(2.93mmol/L),若结合病史、临床表现及辅检,诊断甲状旁腺功能亢进症不难。遗憾的是当时诊治医师未重视检验结果,分析病情不充分。

结合原发甲旁亢的临床表现,对高钙血症或屡发活动性尿路结石或X片示骨质吸收、脱钙、骨囊肿形成者应疑为本病,需检查血清PTH、血尿中的钙、磷、维生素D水平、骨密度和骨X线等,如血钙过高伴有PTH增高,结合临床和X线检查可诊断本病。如同时尿钙、尿磷增多,血磷低则更支持诊断。定性诊断后,应对病变腺体鉴别和定位,如行B超、CT、放射性核素扫描等。

注意,甲状腺功能亢进、肢端肥大症、嗜铬细胞瘤等内分泌疾病以及某些恶性肿瘤(乳腺癌、肾癌、肺癌等),会促进破骨细胞作用,肿瘤分泌的PTH相关性多肽,“冒充”PTH去起作用,此类疾病都引起血钙升高,但PTH正常或下降,而继发性甲旁亢有慢性肾衰等诱因,与PTH升高的原发甲旁亢不难鉴别。

内科治疗or手术治疗,病情说了算

目前认为,并非所有的甲旁亢患者都需要手术治疗。对于有高钙血症的症状和体征,或无症状但年龄在50岁以下,或血钙大于3.0mmol/L的患者应首选手术治疗。部分无症状性甲旁亢患者如血钙水平低于3.0mmo1/L、肾功能正常、年龄在50岁以上者,可在定期随访下采用内科治疗。要求患者多饮水,限制食物中钙的摄人量,忌用噻嗪类利尿剂和碱性药物,可选用降钙素、二膦酸盐等,每3~6个月复查。

关键词: 内分泌 肾结石

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