肾功能轻度下降对心血管系统是否有影响，以及有什么影响，是很多临床医生关心的问题。近日，一项对捐肾者和健康对照者的临床研究显示，即使是肾功能轻度下降，也与心脏和血管损伤相关。该研究结果1月11日在线发表于《Hypertension》杂志。
研究者之一、来自英国伊丽莎白女王医院的Dr. Jonathan Townend指出，即使是非常健康的人，肾功能轻度下降稍低于正常，也与左室质量增加相关，这种改变可导致心脏变僵硬，收缩功能受损。
在这项前瞻性、纵向、平行组、盲终点设计的试验中，研究者在2011年3月至2014年8月比较了活体捐肾者与健康对照者的心血管影响。
评估了哪些心脏和血管指标？
在捐肾者行肾切除术之前6周内，获取基线数据，并在6个月和12个月时进行随访。主要终点是12个月时左室质量的变化，采用磁共振成像（MRI）测定。
次要终点指标包括采用同位素及肌酐方法测得的肾小球滤过率（GFR）、诊室血压和动态血压、心脏MRI测得的左室质量/体积比、主动脉弹性和左室应变指数，以及尿白蛋白/肌酐比、高敏C反应蛋白（hsCRP）、N-末端B型利钠肽前体（NTpro-BNP）、高敏肌钙蛋白T。同时测量了可能与左室质量增高相关的一些指标，如肾素、醛固酮、尿酸、甲状旁腺激素（PTH）和成纤维细胞生长因子-23。
共计入选124例受试者，其中捐肾者68例，平均47岁；对照者56例，平均44岁。两组的基线特征没有明显差异。基线时，3例（5%）捐肾者在服用抗高血压药物。所有受试者的血压低于140/90 mm Hg。在整个研究期间，没有受试者死亡或发生心血管事件。
肾功能轻度下降对心血管指标产生什么影响？
首先来看两组受试者的肾功能发生了什么变化。捐肾组的iGFR平均下降30±12 mL/min/1.73m2，对照组则无明显变化（P<0.001）。12个月时，35%捐肾者的iGFR低于60 mL/min/1.73m2，超过一半（53%）捐肾者的eGFR低于60 mL/min/1.73m2。
与对照组相比，捐肾组的以下指标明显升高，尿酸（+0.94±0.59 vs. +0.03±0.55 mg/dL，P<0.001）、PTH（+1.1±1.6 vs. +0.4±1.3 pg/mL，P=0.03）、成纤维细胞生长因子-23（+18 vs. +3 RU/mL，P=0.046）、hsCRP（+1.7±5.3 vs.0.7±5.2 mg/dL，P<0.01）。
值得一提的是，捐肾组高敏肌钙蛋白T的检出率是对照组的16.2倍，微量白蛋白尿的检出率则是对照组的3.74倍。不过，两组肾素或醛固酮的水平没有明显变化。
至于研究设定的主要终点，与对照组相比，捐肾组的左室质量明显增加（+7±10 vs. -3±8 g，P<0.001）（图1）。捐肾组的左室质量指数（+3.5±5.0 vs.-1.6±4.3 g/m2，P<0.001）、左室质量/体积比（+0.06±0.12 vs. -0.01±0.09 g/mL，P<0.01）也相应明显增高。
此外，捐肾不影响左室体积或射血分数，但与长轴功能下降密切相关（-1±2 vs. 0±2 mm，P=0.03）。
捐肾后12个月，捐肾组主动脉弹性较对照组明显降低（-0.29×10-3 vs. +0.28×10-3 mmHg-1，P=0.03）。不过，两组的诊室血压或动态血压没有明显差异，颈动脉内膜中层厚度也没有变化。
为什么开展这项研究？
长期以来，大家已知，慢性肾病（CKD）患者发生心脏病风险增加。而且，早期一些研究结果提示，肾功能轻度受损与心血管风险之间存在强负相关。尽管有大量的流行病学证据，不过，尚缺乏二者因果相关的确切证据。
为什么以捐肾者为研究对象？捐肾者是研究肾功能下降对心血管系统影响的理想对象。这是因为，捐肾者一般均经过仔细筛选，通常非常健康；而且捐肾后可以预期其GFR下降。在捐肾之后，捐肾者的GFR立即下降50%，随后，残余肾代偿性地肥大，并且超滤，GFR可逐渐恢复到基线时的60%~70%。更重要的是，与CKD患者不同，捐肾者几乎没有混杂的合并症，如高血压或糖尿病。因此，来自英国的研究者开展了这项CRIB-供体试验，检验肾功能下降是否对心血管结构及功能产生不良影响。
研究带给我们什么启示？
之前不少学者认为，早期CKD是良性的，与年龄相关的肾单位减少不应该采用药物处理。因为GFR下降通常伴随着很多合并症，如高血压、糖尿病、贫血和血脂异常，故很难确定肾功能下降与心血管风险之间的因果关系。通过研究捐肾者，可以前瞻性地调查肾功能下降对心血管系统的影响，同时不受混杂疾病的干扰。
这项研究显示，健康志愿者单侧肾切除，在一年内与心血管结构和功能异常之间密切相关。在校正多种人口统计学和血流动力学因素之后，左室质量增加与GFR下降之间独立相关。同时，捐肾者的左室心肌形变减低，主动脉僵硬度增加，对动脉粥样硬化进展没有明显影响。此外，肾切除后，微量白蛋白尿和心脏肌钙蛋白检出率增高，hsCRP水平也明显升高。
Dr. Jonathan Townend认为，以上发现为观察CKD对心血管系统的病理生理影响提供了途径。研究提示，它们可能不是通过动脉粥样硬化途径，而是通过心肌肥厚、增加大动脉僵硬度来介导。因为早期CKD的患病率较高，例如美国的患病率高达13%，故GFR下降可能是人群中左室质量增加的一个重要因素，也是发生心血管事件和心血管死亡的强力危险因素。
Dr. Jonathan Townend指出，由于肾功能轻度下降非常常见，故对于公共健康而言，其升高心血管风险的意义相对较大。即使无其他危险因素，肾功能损伤本身亦可直接对心脏和血管产生不良影响。因此，研究者建议，若检测提示肾功能下降，应与医生讨论心血管病风险，并采取措施降低风险。
另外，来自美国科罗拉多大学医院Dr. Moshe Levi同样认为，对于肾功能受损的人群，基线时需要进行心脏评估，并且仔细监测，特别是对于某些高危人群。
总之，根据以上研究结果，我们认为，即使是轻度肾功能下降，也可能影响心脏和血管的结构及功能。这种情况应该引起患者和临床医生的重视，及时评估、监测并处理，防止肾功能进一步下降，加重对心血管系统的损伤。
