【摘要】 目的分析前庭阵发症神经血管压迫的MRI表现特点，并对血管压迫部位和程度在发病中的影响进行探讨。方法收集28例前庭阵发症(vestibular paroxysmia，VP)患者，以28例其他眩晕病患者作为对照组，经三维一磁共振血管成像技术扫描，对两组患者前庭蜗神经周同有元神经血管交互压迫(neurovascular cross—compression，NVCC)、NVCC类型、责任血管来源及血管压迫部位至脑干的距离进行回顾性分析。结果VP组NVCC阳性率(27／28，96．4％)显著高于对照组(13／28，46．4％，X2=17．15，P<0．01)。VP组中最常见NVCC类型为血管襻形式压迫(15／35，42．9％)，最常见的责任血管为小脑前下动脉(25／35，71．4％)，VP组与对照组NVCC分型、责任血管来源差异均无统计学意义。血管严重压迫前庭蜗神经致其变形和(或)移位在VP组为12．5％(7／56)，对照组为0，差异有统计学意义(P=0．013)。NVCC距脑干距离VP组为(8．57±5．08)mm，对照组为(8．93±4．64)mm，两组差异无统计学意义，但VP组中单侧NVCC距脑干的距离全部小于15 mm，对照组中为7／10，差异有统计学意义(P=0．033)。结论VP患者NVCC的发生率较高，责任血管多为小脑前下动脉，以血管襻形式压迫前庭蜗神经多见，NVCC多发生在前庭蜗神经的中枢髓鞘部；血管压迫部位及程度与VP发病可能相关。
【关键词】眩晕；前庭疾病；前庭耳蜗神经；神经卡压综合征；血管疾病；磁共振成像
前庭阵发症(vestibular paroxysmia，VP)是临床相对少见的血管性眩晕，目前国内外对此报道较少，多数学者认为其发病机制与血管压迫前庭蜗神经有关引，2008年Htifner等将磁共振成像发现神经血管交互压迫(neurovascular cross-compression，NVCC)列人诊断标准，但目前文献对VP患者的NVCC特征报道较少，而三叉神经痛等疾病的发病机制与之类似，对其影像研究相对成熟，对此我们对2012年7月至2013年7月在我院神经内科就诊的VP患者磁共振资料进行了回顾性分析，报道如下。
资料和方法
一、病例资料
收集2012年7月至2013年7月在我院神经内科就诊的眩晕患者中VP患者28例，均符合Htifner等H。的诊断标准，作为VP组；同期就诊的其他眩晕患者28例，作为对照组。VP组中男性12例，女性16例；年龄28～76岁，平均(51．3±10．6 )岁；病程7 d至20年，中位数病程3个月；有高血压病者10例，糖尿病1例，冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)1例，吸烟2例。对照组中男性10例，女性18例；年龄23—64岁，平均(50．7±10．7)岁；病程l d至16年，中位数病程1个月；其中良性阵发性位置性眩晕14例，梅尼埃病6例，前庭神经元炎4例，突聋伴眩晕2例，迟发型膜迷路积水2例。有高血压病6例，糖尿病2例，冠心病1例，吸烟4例。两组间性别及年龄构成差异无统计学意义。
二、设备及成像技术
使用美国GE公司l，5 T Sigua MRI超导磁共振成像设备。受检者取平卧位，使用头颅正交线圈，采用三维．磁共振血管成像(3D—MRA)，扫描参数：重复时间25．0 ms，回波时间3．4 ms，矩阵512×512，扫描视野21 cnl×21 cm，层厚1 mm，无间隔扫描。由经验丰富的专门放射科医生读片，判断前庭蜗神经出脑干段有无交互压迫血管及压迫血管的分型，测量血管神经交互压迫点至脑干的最短距离。
三、神经血管压迫关系的判断标准及分型
NVCC指接触关系(神经与血管之间未见明显间隙存在，且前庭蜗神经走行正常)和推移关系[邻近血管严重压迫前庭蜗神经导致局部神经变形和(或)受压移位]。NVCC可分为4种压追类型：I型(点压迫)：仅压迫前庭蜗神经(vestibulocochlear nerve，VCN)局部；1I型(线压迫)：与VCN呈平行压迫；III型(襻压迫)：血管襻环绕VCN并产生压迫；1V型(压迫形成切迹)：血管压迫致VCN变形和(或)移位。5引。NVCC与脑干距离的测量：自脑干表面发出前庭蜗神经处至NVCC的最短距离，多根血管交叉者，测量压迫最明显者与脑干的距离。3D．MRA序列中动脉性血管呈高信号，神经呈中等信号，脑脊液呈低信号。
四、统计学方法
采用SPSS 17。0进行统计学分析。定性资料之间比较采用x2检验或Fisher精确概率法，定量资料之间的比较采用t检验，有序分类资料的比较采用秩和检验，P<0．05为差异有统计学意义。
结 果
一、两组间NVCC阳性率的比较
VP组28例患者中有27例(96．4％)患者存在NVCC，对照组28例患者中有13例(46．4％)患者存在NVCC，VP组NVCC阳性率显著高于对照组()(2=17．15，P<0．01)。VP组中，单侧NVCC为19例(70．3％)，双侧8例(29．6％)，共计35耳；对照组单侧NVCC为10例(76．9％)，双侧3例(23．1％)，共计16例。
二、两组间NVCC分型的比较(图1)
VP组NVCC I型10耳(28．6％)，Ⅱ型3耳(8．6％)，Ⅲ型15耳(42．9％)，1V型7耳(20．0％)；对照组I型5耳(31．2％)，Ⅱ型2耳(12．5％)，Ⅲ型9耳(56．3％)，无Ⅳ型；VP组与对照组NVCC分型构成比经卡方检验，差异无统计学意义。VP组56耳中，有7耳(12，5％)存在前庭蜗神经的变形和移位，而对照组56耳中末发现此现象，经Fisher精确概率法检验，差异有统计学意义(P=0．013)。
三、两组间NVCC压迫血管来源的比较
VP组压迫血管为小脑前下动脉25耳(71．4％)，小脑后下动脉7耳(20％)，椎动脉3耳(8．6％)。对照组压迫血管为小脑前下动脉9耳(56．3％)，小脑后下动脉6耳(37．5％)，椎动脉1耳(6．3％)。VP组与对照组压迫血管来源经卡方检验差异无统计学意义。
四、两组NVCC距脑干距离比较及分组段比较
NVCC距脑干距离VP组为(8．57±5．08)mm，对照组为(8．93±4．64)mm，两组距离经t检验，差异无统计学意义。分别将两组中NVCC距脑干距离以5 mm为组距，并统计各组段频数，并对两组频数分布进行比较(表1)。两组数据经秩和检验，VP组与对照组NVCC距脑干分组段距离之间差异无统计学意义。VP组中NVCC距脑干距离<10 mm者占62．5％(20／32)，距离<15 mm者占90．6％(29／32)。其中，VP组中单侧NVCC距脑干的距离全部小于15 mm(19／19)，对照组中单侧NVCC距脑干的距离小于15 mm者占7／10，经Fisher精确概率法检验差异有统计学意义(P=0．033)。
讨 论
VP最早于1975年由Jannetta发现并命名为致残性位置性眩晕(disabling positional vertigo)，直至1994年，该疾病才被正式命名为VP，并制定了相应的诊断标准o7|。2008年Hufner等M1对诊断标准进行修订，将磁共振成像发现NVCC纳入诊断标准。VP的主要表现为反复发作的短暂性眩晕，多在头位改变及静止时发作，常见的伴随症状为站立或步态不稳，恶心、呕吐，单侧耳鸣，大多数患者仅表现为眩晕或眩晕伴不稳H’8J。 该病病因尚不明确，多数学者认为其发病机制与三叉神经痛相似，为神经周围血管压迫导致神经脱髓鞘改变，产生异常神经冲动和冲动的传导异常，进而导致前庭神 经及蜗神经的功能失调而出现听力减退、耳鸣和眩晕等；而临床上进行手术解除前庭蜗神经血管压迫后患者症状缓解，内科应用卡马西平等抗癫痫药物亦取得较好疗 效，而应用其他常规抗眩晕治疗无效，也说明了神经血管压迫机制有可能是VP的发病作用。本研究中VP组的NVCC发生率为96．4％，明显高于对照组的46．4％，两者差异有统计学意义，支持NVCC与VP发病相关，与其他文献报道一致。VP组中有l例患者未发现NVCC现象，可能是因为我们采用了3D．MRA序列，该序列对动脉性压迫显示好，但对血流速度慢的静脉性压迫及细小组织显示不佳，不排除这例患者为静脉性血管压迫或细小组织压迫的可能。有报道称在非眩晕人群中存在前庭蜗神经NVCC现象，占20％一50％不等，故影响NVCC导致VP发病的因素值得我们进一步研究。
多数学者认为小脑前下动脉是最常见的责任血管，其他责任血管有小脑后下动脉、迂曲的椎．基底动脉、颞骨岩静脉。本研究VP组中责任血管为小脑前下动脉者占71．4％，小脑后下动脉占20％，迂曲的椎动脉占8．6％，与报道一致。本研究中最常见的NVCC交叉压迫类型为血管襻环绕前庭蜗神经并产生压迫。责任血管严重压迫前庭蜗神经，可致神经变形和(或)移位，在VP组中有7耳(12．5％)，而对照组并未发现此压迫类型，且两组比较差异有统计学意义，说明责任血管的压迫程度与发病可能相关，可能原因为此种压迫类型使神经承受压力大，更易发生脱髓鞘性病变。
我们发现VP组中NVCC距脑干距离<15 mm者占90．6％(29／32)，其中单侧NVCC距脑干的距离全部小于15 mm，血管压迫多发生在前庭蜗神经的中枢髓鞘部(前庭蜗神经的中枢髓鞘部长度为6—15 1TIm，平均10 IBm¨钊)。这与有些学者报道三叉神经痛患者NVCC分布不同，三叉神经痛责任血管压迫中枢髓鞘部常见，但最多发生在三叉神经中间1／3，三叉神经门部最少。与三叉神经痛相似的是，能够引起症状的具体血管神经压迫位置尚不明确。有学者认为血管只有压迫前庭蜗神经的转换区才能导致VP发生，而另有学者认为NVCC发生在脑神经的中枢髓鞘部位与发病相关，因为此区的髓鞘由少突胶质细胞构成，其髓鞘厚度固定，神经缺乏神经内膜、束膜和外膜，导致此区较脑神经的周围部脆弱，抗压性差，此区的血管压迫导致神经冲动的传导异常而发病。后者的观点更能解释本研究所得到的数据。
为进一步探讨血管神经压迫部位对血管神经机制中对VP发病的影响，我们对VP组及对照组中NVCC距脑干的距离进行比较，又将两组距离分组段比较，差异均无统计学意义，且VP组和对照组的NVCC都多发生在前庭蜗神经的中枢髓鞘部。但VP组19例患者单侧NVCC压迫点至脑干距离全部小于15 Bin，对照组占7／10，两组比较差异有统计学意义。与三叉神经痛不同，虽然MRI上也可出现双侧NVCC，但可根据症状判断患侧，而VP患者主要症状为反复发作短暂性眩晕，双侧均有NVCC的患者，依据临床表现很难判断患侧，故与双侧NVCC患者比较，单侧NVCC更能反映VP的血管压迫特征。所以，虽然两组距离比较差异无统计学意义，但单侧NVCC距离比较有差异，支持在NVCC发生在中枢髓鞘部与VP发病可能相关。然而，对照组中单侧NVCC在中枢髓鞘部的发生率也占7／10，说明前庭蜗神经的中枢髓鞘部的血管压迫是VP发病的重要因素，但可能不是决定存在NVCC现象的患者是否发病的唯一因素。如前所述，压迫程度可能与发病相关；另有学者报道，若脑神经的早期存在微小损伤，在此基础上有血管压迫此损伤区就会导致症状的出现，如三叉神经痛、面瘫等。
我们主要探讨了VP神经血管压迫的磁共振成像特征，并对血管压迫部位及程度对VP发病的可能影响进行初步探讨。本研究样本量小，认识有限，要确定NVCC在发病中的作用和压迫位置、程度在发病中的意义，还需大规模、多方面的深入研究。
