肺结核俗称痨病，“十病九痨、十痨九死”的说法曾让人谈之色变，多少人因病致贫、家破人亡。如今，虽然早已有了针对它的有效药物和治疗方法，大幅度降低其杀伤力，但细菌也很聪明，它们进化成耐药结核菌，更顽固、更难治！
加之可通过空气传播、社会人口流动频密、防控体系存在不足等多重因素，时至今日，结核病仍是我国乃至全球的重大公共卫生挑战。
“结核病有效防控的核心环节在于尽早发现患者、严控传染源。但目前，患者识别成为临床中的大问题。作为大多数结核病患者的初诊机构，综合医院应当承担更多职责。”中国工程院院士、中日医院院长王辰指出。
这番话是王辰院长出席该院举办的“世界结核病日学术研讨会”时所说，会议同时邀请了中国CDC结核病参比实验室赵雁林教授，北京市卫计委疾控处谢辉教授，北京胸科医院初乃惠教授，重庆医科大学附属第一医院郭述良教授，中日医院呼吸与危重症医学科曹彬教授、感染疾病科徐潜教授、感染管理办公室郭丽萍教授等众多结核病防治领域专家参与讨论。
患者识别影响结核病防控工作成败
寻医问药网编辑从会上了解到，新发肺结核患者如能尽早接受正规治疗，治愈率可达90%以上。然而，现实之于理想显然很骨感。
据世卫组织估算，2014年我国新发肺结核人数为93万。其中首诊仅60%诊断出肺结核；延误诊断2周以上的达37%。患者识别已成结核病防治的大问题。那么，结核病患者到底要经历多少坎坷才能被确诊并接受正确治疗？
曹彬教授曾接诊一位患者，因发烧、咳血被社区医院怀疑结核病。此后，患者先后在当地综合医院和专科医院进一步检查，均未能确诊。最后患者不得不飞往北京，多日后来到中日医院得以确诊。
在这个过程中，患者时间上延误数月，地域上辗转上千公里。事实上，求医之路更为坎坷的患者也不在少数，曾经还有一位17岁患者从发病到确诊，整整过去了11个月。
在这个过程中，患者受苦不说，也大大增加了疾病传播风险，这一切都是因为鉴别诊断出了问题，从某种意义上甚至可以说，患者识别决定着结核病防控工作的成败。结核病为啥难诊断？
首先是结核病的特点决定。结核病症状特异性不强，有些患者根本不发烧、偶尔咳几声，部分患者甚至没有任何症状，起病十分隐匿，因此识别困难。
此外，由于结核病更易侵袭免疫低下的人群，因此许多患者本身就合并糖尿病、胃肠疾病、免疫系统疾病、HIV等疾病，甚至包括部分器官移植人群和酗酒人群，症状容易被基础病掩盖，增加诊断难度。
其次，由患者的就医现状决定。在我国，因症就诊患者占已确诊结核病患者的绝大多数，其中90%的患者首诊是在综合医院，综合医院在结核病防控工作中的重要地位可见一斑。
然而，由于长期以来由疾控机构负责的结核病防治体系，综合医院医生对结核病警惕性不高、认识不足，加之相关技能培训长期缺失，导致漏诊、延误诊断率高。
第三，诊断水平较低。结核病的主要致病菌是结核分枝杆菌，由于症状不特异，病原学检验才是诊断依据。它也是治疗方案确定及更改、疗效判定以及传染源调查与控制的重要依据。
然而，“在我国已诊断结核患者中，有病原学依据的只有33%。”赵雁林教授指出，诊断水平低，治疗水平又怎么会高。
“这对于结合防控更加不利。”曹彬教授担忧，“理论上说，没有病原学诊断就不能确诊结核病。那么患者就可以去餐厅吃饭，进行大范围的日常活动而不会隔离接受抗结核治疗。”
诊断技术方面，且不说Xpert MTB/RFP检测法、基因测序等新的分子生物学诊断技术没有广泛推广，即便是支气管镜、经皮肺穿刺等常规病理病原学检查手段也没有更好地被利用。“很多医院甚至连最基础的痰检也无法做到规范实施。”
综合医院是结核病防治的第一道防线
此次会议上，寻医问药网编辑听到最多的词是“责任和担当”。鉴于结核病防控的上述难点，与会专家一致认为，作为大部分患者的初诊单位，综合医院理应在结核病防治过程中更多地发挥自身优势，承担更多社会责任。
首先，医疗资源方面，结核病患者众多而结核病专科医院、医生有限，应充分利用数量庞大的综合医院呼吸科医生资源。
其次，作为初诊单位，如果综合医院医生不熟悉结核病，后果简直不可想象。来回耽误上几个月，不仅患者个人健康甚至生命会受到威胁，更严重是传播问题。
“综合医院特别是呼吸科，在发现和诊断结核病方面有独特优势，也是主要力量。一旦综合医院的检测诊断水平得到普遍提高，快速识别并对症治疗，一周之内传染性将大大降低。”初乃惠教授指出。
第三，“结核病是一种系统性疾病，可累及全身多脏器和系统，而不仅仅只累及肺”。徐潜教授指出。且如前所述，很多患者在结核病基础上还合并了其他疾病或严重并发症，很难将患者这一个整体割裂开来“头痛医头、脚痛医脚”。
综合医院作为结核菌的袭击“目标”——免疫低下人群聚集的地方，尤其是本身具备重症、介入及多学科处理并发症合并症的实力和优势，应当是重症患者接受治疗的最佳选择。
况且，综合医院“能够对高危人群潜伏结核开展调查，并加强对潜伏结核患者的管理”，这是躲不开逃不掉的现状和责任。
曹彬教授也指出，有研究明确显示，肺结核患者在综合医院确诊后，由综合医院肺结核门诊随访，其抗结核治疗依从性更高。
第四，综合医院和专科医院的界限正在被打破，事实上，很多专科医院也正在往综合医院方向发展。从国际上的先进经验来看，很少有专门的结核病医院，传染病疫情控制也主要是综合医院感染科在负责，这是发展趋势。
不仅仅是临床诊疗角度，从医学发展的长远角度来看，综合医院提高结核病防治水平对于人才培养、学科发展都有着十分重要的意义。
很多综合医院尚不具备收治肺结核患者的条件，但很难想象的是“综合教学医院不收治结核病却要教学结核病”，郭述良教授指出，结核病专科医院可能会逐渐失去对人才的吸引力，而综合医院则具备帮助各学科人才交融、整合、协同，并相互学习的优势，更有利于吸引、培养并留住人才。
他认为，综合医院收治结核病患者，于综合医院、结防专业机构、患者、执业医生来说，都是有益的。
王辰院长则表达得十分直白，综合医院敢于诊断和收治结核病患者才是真正能治病的综合医院，尤其是像中日医院这样有呼吸学科优势的医院，如果连一个结核病都诊断不了，还搞什么呼吸。
探索建设新型结核病防治服务体系
曾有一位连呼吸都很困难的严重结核病患者就诊于徐潜教授，如果单看结核，按照防控体系要求，他应当转到专科医院治疗。但患者同时也在接受透析治疗，如果感染控制做不好，传播风险很高，其他医院也不愿或没有条件接收他。
好不容易转出去后，没几天又被转回来。由于免疫力低下、身体弱，治疗药物副作用导致他走不了路、眼睛也差点失明，还出现了神经系统、肝脏损害等，继续留在综合医院接受更全面、系统的治疗，的确是最好的选择。
这样的病例也从侧面反映出综合医院设立专门的结核门诊及病房的必要性，以及现行防控服务体系多少存在一些还需要改进的地方。
徐潜教授进一步分享了在国外医院学习时让自己感到吃惊的见闻：结核门诊医生面对患者时居然不戴口罩，因为他们认为首诊取痰负压环境保证安全是必须的，但在患者已接受治疗，且通风足够的环境下，细菌量并不足以导致感染，无需过度紧张。
上述做法也许不能完全让人认同，但她从中得到的启示是，就目前现状看，综合医院更多地承担结核病防治工作看似需要投入极大的人力、物力、财力、精力，不过，如果能抓重点、抓关键，其实没有那么困难，更重要的是，确有必要。
在结核病防控体系建设方面，多位与会专家提出了自己的想法。郭述良教授认为，到底由综合医院还是结核专科医院主导并不是重点，更重要的是各类医院并存，各有侧重又互相协作，这对防控结核病意义更为重要。
王辰院长认为，结核病防控并不是多难的事，应当发动更多综合医院加入进来，使防控体系扁平化，提升防控效率。同时，主管部门还应从政策调研、基本药品/试剂规范及其等效性评价等多个方面进行配合，做好结核病防控工作。
编辑从讨论会上了解到，下一步，中日医院将申报成为朝阳区结核病定点医院。
曹彬教授表示，综合医院要想成为定点医院必须满足2个条件：一是病原学诊断能力必须强；二是疑似患者的隔离观察病房等硬件条件。这也是医院下一步工作的方向和任务。
作为防控主管部门代表，谢辉教授指出，国家建立了以“社区等基层医疗机构-各区县定点医疗机构-市级定点医疗机构”为主的结核病防治服务体系，但也希望看到更多像中日医院这样有能力、有社会责任感的医院参与其中，大家共同探索具有首都特色的结核病防治发展模式和新型服务体系，让更多的患者和老百姓真正受益。
本文系寻医问药网（www.xywy.com）原创文章，如需转载，请注明出处。
