王左敏教授
作者简介
王左敏，主任医师、教授，博士生导师，现任首都医科大学附属北京朝阳医院口腔科主任。主要兼职：中华口腔医学会牙周病学专业委员会、全科 口腔医学专业委员会常务委员，北京口腔医学会牙体牙髓病学专业委员会、牙周病学专业委员会、口腔生物医学专业委员会副主任委员，北京预防医学会口腔医学专 业委员会副主任委员;《中华老年口腔医学杂志》、《北京口腔医学杂志》、《中国医药杂志》等杂志编委;国家科技奖励、国家重点专科、国家自然科学基金等评 审专家，北京市口腔医疗质量控制专家、北京市医疗事故鉴定专家委员会成员。
研究方向及特长：在国内率先开展牙周炎、种植体周围炎、口腔黏膜病、鼾症等的激光治疗，构成了本学科独特的诊疗特色。
主要成果及贡献：主持国家自然科学基金、卫生部专项课题、国际合作课题等10余项。近年在国内外学术刊物上发表论文50余篇。
多学科的治疗既包括口腔各专科的治疗，也包括口腔与临床各科室的协作治疗。牙周健康是口腔健康的基石，牙周治疗与口腔内科、口腔修复、口腔种植及口腔正畸之间均存在着不可分割的联系;同时，多种系统性疾病的治疗及预后都和牙周疾病有着双向关系。
本文主要讲述口腔多学科治疗中的牙周治疗。在牙齿保存治疗过程中，牙周治疗本身就是不可分割的一部分，应给以足够的重视。今天，我们先来看一下修复、种植治疗中的牙周治疗。
修复治疗中的牙周治疗
健康的牙周状况是患者进行各种类型义齿修复的必要条件，也是维持修复体长期存在、恢复咀嚼功能及美观的保证。牙周炎患者的修复应该根据患 者本身的牙周状况来设计和实施，无论是修复方式的选择、基牙的选择、基牙预备以及后期的牙周健康检测等，均应遵循“维护牙周健康、防止牙周状况恶化”的原 则。对于无牙周病的健康患者，要预防由于不良修复体造成的牙周组织损害。
因此，所有患者在进行修复治疗前均需检查余留牙、牙周及基牙牙体健康状况。根据患牙的松动情况、牙槽骨的吸收情况确定是否能够作为基牙保 留。在进行固定义齿修复前，需要进行龈上洁治，当探诊深度≥4mm，并且伴有牙槽骨破坏时，则需进行龈下刮治等基础治疗，必要时选择牙周手术治疗。
合理的牙周治疗是为修复做准备。因为印模材料多为疏水性的，如果牙龈出血、肿胀、牙面有牙石存在，修复体印模的精准性将降低，固定义齿的 预备体边缘不清晰，导致石膏模型与预备体不符，从而出现义齿就位困难、边缘密合差等问题;大量牙石还可致活动义齿的大小与连接体位置不准确，义齿与软硬组 织之间形成间隙引起食物嵌塞，不但影响义齿的使用，长此以往，将造成口腔内剩余牙齿出现更多的牙体及牙周问题，降低患者的生活质量及义齿的使用效能。
固定修复前的常规牙周检查内容包括：是否有活动性牙周炎症;口腔卫生状况;待修复的患牙或桥基牙牙龈是否有炎症、牙石软垢附着情况;牙龈 是否退缩，龈缘高度是否与邻牙协调，牙齿松动度;牙槽骨吸收程度;牙体组织缺损边缘与龈缘的关系。检查的目的为：确定是否需要进行牙周治疗;是否适合固定 修复;评估修复后的长期效果;确定是否需要进行膜龈手术、冠延长术等牙周手术以达到改善修复的美观效果或创造修复治疗所需的条件。
活动修复前余留牙的常规牙周检查内容包括：是否有活动性牙周炎症;口腔卫生状况;牙齿松动度;牙槽骨吸收程度，牙齿是否移位、散开。检查目的为：确定是否需要进行牙周治疗;确定是否有需要拔除的牙周炎患牙;根据余留牙条件进行基牙选择和义齿设计。
除牙周基础治疗外，各种牙周手术，例如植骨术、引导组织再生术(GTR)等，可改善松动牙的牙槽骨高度，增加其稳定性。在临床工作中，很 多患者的就诊目的仅为改善美观(露龈笑，牙龈乳头消失形成黑三角，附着龈过窄，牙龈退缩牙根暴露，牙龈高度不协调等)，这些影响美观的问题均可通过牙周手 术得到一定程度的解决。例如，膜龈手术的主要目的是增加附着龈宽度，覆盖裸露根面，治疗牙龈退缩和系带附着异常。基牙预备前，除了牙周基础治疗，更为重要 的就是保证附着龈的宽度，如果修复体边缘置于龈下，附着龈的宽度至少应有2~3mm。足够宽度和厚度的附着龈，可使修复治疗对牙龈的暂时性损伤(龈下预 备、取印模、粘固等对龈沟上皮的损伤)较快恢复，大大减少了损伤继续发展的可能。牙冠延长术是一种较为常用的牙周手术方法，主要适用于牙体组织因龋坏或外 伤至龈下，若直接桩冠修复则破坏了生物学宽度，需要配合使用牙冠延长术等牙周手术来重建生物学宽度。
伊卡伊(Ikai)等对固定义齿修复后远期失败率高的原因进行评估，发现最常见原因为未进行规律的牙周维护致修复后出现牙周疾病所致。而 另一项20年的队列研究发现，100例慢性牙周炎患者行固定桥修复牙列缺损前、后，定期进行牙周维护治疗，20年后，90.1%的固定桥仍在行使功能，而 在失败的病例中，30%是由于牙周疾病的进行性破坏所致。
种植治疗中的牙周治疗
种植修复的牙周维护包括种植体周维护和天然牙的牙周维护，牙周维护的措施包括患者的自我维护和医师对患者的维护治疗两方面。首要的是要保 持良好的口腔卫生，定期复查、牙周洁治。研究表明，未较好进行牙周维护治疗的牙周炎患者，其种植体周边缘骨吸收显著高于较好进行牙周维护治疗的牙周炎患 者。
研究表明，种植体边缘骨吸收与吸烟、感染、机械载荷和代谢性疾病等有关，因此种植前要强调牙周维护的重要性和必要性。患者依从性较好，注重牙周维护，12个月后观察其植体周稳定性指数好于依从性差的患者。
种植手术前，如果余留牙有牙周炎症，应进行恰当的设计和治疗，针对病因治疗，去除牙石等刺激因素，必要时配合手术治疗，或者局部用药，抑制口内的致病微生物。会大大降低远期种植体周围炎的发病率。
种植体术后及修复后也要进行良好的牙周维护，保持良好的口腔卫生。慢性牙周炎患者行口腔种植失败的主要病因是发生种植体周围炎，为提高种 植体的存留率，在为慢性牙周炎患者进行种植治疗后应对其进行全面的护理。研究发现，牙间隙刷、冲牙器等可帮助种植患者更加有效地清洁口腔，减少种植体周围 菌斑堆积及感染发生率。在进行常规护理的基础上，还可以配合龈下喷砂、激光等牙周干预措施。
如果患者对种植修复后的牙周维护重视程度不够，菌斑堆积，炎症可突破黏膜屏障及骨组织，引起附着丧失及骨吸收，最终导致种植周围炎的发 生。此时应根据实际情况选择相应的综合治疗方案，种植体周围黏膜炎主要以非手术治疗为主，预后较好;而中、重度种植体周围炎，则需加以手术治疗。
对于慢性牙周炎的患者，拔牙位点保存技术能有效地减少拔牙后的骨量丢失及软组织萎缩，对恢复理想的美学效果、种植区软硬组织的保存有重要作用。
关于慢性牙周炎种植手术时机，一般来说，患者应于术前2周~1个月行口腔及全身检查，根据牙周情况行全口或局部牙周治疗，待牙周情况稳定、口腔卫生维护良好后，可采用WHO牙周指数进行牙周评估，择期行种植手术。
