大多数哮喘患者通过正规治疗都能达到满意控制，但有一小部分患者是难治性哮喘，这部分患者即使联用吸入糖皮质激素、长效β2受体激动剂等药物仍难控制，临床治疗相对复杂。但是，在我们给患者下“难治性哮喘”诊断的时候，要注意排除以下几种疾病，这些疾病在临床表现或治疗过程中表现出类似难治性哮喘的特征，很容易与难治性哮喘相混淆。
一、过敏性支气管肺曲菌病
过敏性支气管肺曲菌病（ABPA）是一种炎症性支气管和间质性肺疾病，其发生与机体对寄生于支气管的某些曲霉菌产生免疫反应有关。目前知道大多数ABPA患者同时有哮喘，1971年McCarthy观察到96%的ABPA患者有哮喘。另有数据显示，约1%-2%的哮喘病人有ABPA.遗憾的是，ABPA没有很特异的诊断方法，目前多用2008年美国感染学会制定的曲霉病临床实用指南中提出的ABPA的诊断标准，7条主要标准和4条次要标准（如下表）
二、Churg-Strauss综合征
肺变应性肉芽肿性血管炎是一种以哮喘、过敏性鼻炎、嗜酸性粒细胞增多和全身性血管炎为特征的疾病，本病由病理学家Churg和Strauss于1951年首先报道，所以又称为Churg-Strauss综合征。因首发症状为哮喘（80%-100%）而需要和难治性哮喘相鉴别。诊断主要依靠临床表现、高嗜酸性粒细胞血症和全身性血管炎的组织学改变。1990年美国风湿病学会制定了两种肺变应性肉芽肿性血管炎与其他血管炎相区别的诊断方案。
第一种诊断方案中，描述了以下6条标准：
1）哮喘；
2）周围嗜酸性粒细胞增多，白细胞分类计数>10%;
3）多发性单神经病变；
4）鼻旁窦病变；
5）非固定性肺浸润；
6）活检证实血管外嗜酸性粒细胞增多。
满足4条或以上，即可诊断为本病。
另外一种方案更为灵敏和简便，需同时满足以下3个标准：
1）哮喘；
2）周围嗜酸性粒细胞增多，白细胞分类计数>10%;
3）除外哮喘和药物过敏的过敏史。
三、慢性阻塞性肺疾病
呼吸科最为常见的慢性疾病是COPD和哮喘，单从临床表现来说两者有很多共性，需要鉴别，但有时候不好鉴别，因为患者可能同时存在哮喘和COPD,不管是哮喘-慢阻肺重叠综合征，还是慢阻肺-哮喘重叠综合征。最有效治疗哮喘的药物是糖皮质激素，而支气管舒张剂才是慢阻肺治疗的基石药物，二者有所偏重。
四、胃食管反流
胃食管反流是支气管哮喘的一个重要诱发因素，同时支气管哮喘患者也容易合并或加重胃食管反流。有资料显示70%左右的哮喘患者有胃灼热、反酸等反流症状。因此在诊断难治性哮喘时，必须除外或确定是否有胃食管反流，必要时可以诊断性治疗，常用质子泵抑制剂。
此外，还要排除有无药源性哮喘可能，比如阿司匹林、β受体阻断剂等药物可能导致哮喘久治不愈或反复发作的因素，在接诊“难治性哮喘”患者时要排除这些干扰因素。还有部分患者可能是因为声带功能障碍和大气道阻塞或异物有时容易误诊为难治性哮喘，应注意。
