与欧美国家不同，我国目前仍然采用开腹“脾切除、门奇断流术”作为预防门脉高压症上消化道 再次出血的重要治疗措施。由于肝硬化患者血小板 数量低、凝血功能差、腹腔侧支循环丰富等特点，肝硬化患者的门奇断流术一直是腹腔镜手术的一个相对禁忌。自1991年腹腔镜脾切除术(1aparoscopic splenectomy，LS)临床应用以来，由于腹腔镜器械(如超声刀及Ligasure)的发展和手助腹腔镜手术(hand．assisted laparoseopic surgery，HALS)的出 现∞圳，巨脾和门静脉高压造成的手术风险和困难大为降低，适应证也逐渐扩展到门静脉高压症的脾切 除及门奇静脉断流术。目前，该方法临床应用并不 普遍的重要原因之一是对其疗效和安全性尚无明确 循证医学证据。本研究旨在通过对两种手术方式围 手术期临床资料和远期疗效的比较，进一步了解腹 腔镜脾切除、门奇断流治疗肝硬化上消化道出血的 可行性、安全性和有效性。
资料与方法
1．一般资料：选择2005年5月至2014年10月 浙江省立同德医院和浙江省人民医院普通外科住院 患者，经B超、CT、胃镜和病理等检查诊断明确为肝 硬化、门脉高压症，并已发生上消化道出血患者作为 研究对象，共58例。其中，男性39例(67．2％)，女性19例(32．8％)，中位年龄47岁(25～67岁)。全 部患者的肝病诊断均符合1995年第五届全国传染 病寄生虫会议制定的肝炎和肝硬化诊断标准。其中 肝炎后肝硬化49例(84．5％)，血吸虫肝硬化4例(6．9％)，酒精性肝硬化3例(5．2％)，隐源性肝硬 化1例(1．7％)，不明原因肝硬化1例(1．7％)，入 院时肝功能Child—Pu。gh分级A级38例(65．5％)，B级20例(34．5％)。术前上消化道出血次数1～5次(1．5±1．3)不等。
2．患者的人选及排除标准：入选标准：(1)肝硬 化门静脉高压症伴脾功能亢进脾脏中度以下肿大伴 不同程度的食管胃底静脉曲张及出血史；(2)无难 以纠正的凝血功能障碍；(3)无严重不能耐受全麻 或二氧化碳气腹的心脑肺疾病；(4)Child C级患者 经保肝治疗纠正后可以人选；(5)无明显的脾脏周 围炎症；(6)脾脏巨大及上腹部手术史为开展早期 的相对禁忌证。 排除标准：凝血功能障碍而且无法纠正，或严重 心肺功能不全的患者不能耐受全身麻醉。该试验由 医院医学伦理委员会批准。所有患者均签署了知情 同意书，并认可可能出现的并发症、腹腔镜中转开 腹、手术费用增加等可能性。
3．术前评估：包括血生化、血常规、凝血酶原时 间、粪便和尿液分析、心电图、胸片，排除绝对手术禁 忌，上腹部增强螺旋cT计算和重建脾体积，上消化 道造影或胃镜检查食管胃静脉曲张。术前常规予以 保肝、补充维生素Kl等治疗，改善凝血状况、纠正 低蛋白至3．4 g／L以上，肝功能Child C级必须纠正 到Child B级以上。
4．手术方式：患者全麻后取头高足低、垫高 背部、右侧30～600斜位。4个套管分别置于剑突 下(套管直径0．5 cm)、剑突与脐连线中下1／3处(套管直径1 cm)、左锁骨中线脐水平下1 cm(套管 直径1 cm)和左腋中线肋缘下与左髂前上棘连线中 点(套管直径1．2 cm)。将脾下极抬起，用超声刀或Ligasure电刀切断脾周韧带(包括曲张的胃短血 管)，然后用Endo—GIA处理脾蒂血管，将脾送人标 本袋。碎脾后从适当扩大的1．2 cm孔取出，缝合取 脾切口。患者改头高足低、垫高背部、仰卧位，取1 cm套管置于右锁骨中线肋缘下(1 cm)，用超声刀 或者Ligasure电刀离断胃底后的曲张血管至贲门及 食管。用超声刀或者Ligasure电刀分离胃小弯区网 膜，切割曲张血管，显露胃左动、静脉，上钛夹后剪 断。再用超声刀或者Ligasure电刀切割胃左动脉以上的所有曲张血管，包括贲门支及高位食管支。环 切贲门浆膜，将食管拖下6—8 cm，逐一将食管外曲 张的血管用超声刀或者Ligasure电刀切断。检查无 创面出血后，脾窝放置腹腔引流管，结束手术。
5．统计学处理：采用SPSS 13．0软件进行统计 学处理。两组间计量资料的比较采用t检验，率的 比较采用卡方检验，P<0．05为差异有统计学意义。
结果
所有患者均顺利地进行了脾切除、门奇断流术， 其中有7例中转开腹手术。手术时间(2．6±0．6)h、术中出血量(149．5±32．7)ml、肛门排气时 问(3．5±1．3)d、住院时间5．1±1．2)d。有2例发 生轻度胰瘘，经腹腔引流自行好转，术后没有严重的 并发症，无围手术期死亡病例。
根据CT扫描重建脾脏体积。我们将患者分为3组，分别为脾体积<1 L、1—1．5 L、≥1．5 L组。分 析显示脾体积≥1 500 ml的患者腹腔镜中转开腹率 显著升高(表1)。
讨论
随着腹腔镜手术技术的成熟以及超声刀、Ⅱ一gasure电刀和Endo-GIA的使用，腹腔镜手术的种类 及范围不断扩大。使用超声刀、Ligasure电刀分离 脾周韧带及贲门周围血管可以切割、凝固多数血管， 少用或不用钛夹，节省手术时间。以往人们不敢在 腹腔镜下处理门脉高压症曲张的血管。现在，这种处理已成为可能，并能很好地控制出血，使腹腔镜下门-奇静脉断流术获得成功。国内外报道行手助腹 腔镜脾切除+门奇静脉断流术MJ，虽然手助时控制 脾门，处理出血相对容易，但会占据空间，明显影响 手术视野，从而影响整个手术的顺利操作。完全腹 腔镜手术视野清晰，创伤更小，疼痛更轻，患者生理 功能恢复迅速，节省了器械费用，但术中需要助手的 默契配合。
进行腹腔镜脾切除加门一奇静脉断流术，特别是 需要切除较大脾脏时，由于脾组织较脆、易碎、易出 血，术中切忌抓持和牵引。此时，只能用拨棒抬起脾，用超声刀或者Ligasure电刀切断脾周韧带，包括 曲张的胃短血管，游离脾脏，然后用Endo．GIA处理 脾蒂。切除脾脏后，用超声刀或者Ligasure电刀离 断胃底后的曲张血管至贲门及食管；分离胃近端小 弯侧网膜，切割曲张血管，显露胃左动、静脉，上钛夹 后剪断；再用超声刀或者Ligasure电刀切割胃左动 脉以上的所有曲张血管，包括高位食管支。然后环 切贲门浆膜，将食管拖下6～8 cm，切断食管下段所 有的曲张血管。我们采用Ligasure电刀处理胃左 动、静脉，进一步缩短了手术时间，并增加了安全性。
本组患者1、2、3、4年上消化道出血的累积复发 率分别为0、5．2％、10．0％、15．8％，与传统开腹手 术比较，远期疗效没有明显的区别。
我们发现，脾脏大小是腹腔镜中转开腹独立的 影响因素。脾体积≥1．5 L，大大增加手术中意外出 血的危险性，导致中转开腹率明显提高。因此，患者 脾脏≥1．5 L时，应该认真考虑开放性手术，因为腹 腔镜手术的成本远大于开放手术。
腹腔镜脾切除、门奇静脉断流术相对传统手术 为微创术式，拓展了腹腔镜手术领域，具有创伤小、术中出血少、恢复快、并发症发生率低的优点。虽然 该法手术风险大、技术难度高，但只要严格掌握手术 适应证、术前准备充分、术中细致操作并于必要时果 断中转开腹，腹腔镜下手术还是安全可行的，远期疗效也是可靠的。
