创伤所致的四肢贯通伤是临床常见损伤，常形成两侧皮肤及中间腔道软组织缺损，修复较困难。随着游离皮瓣技术的发展，采用分叶皮瓣修复手部贯通伤的报道逐渐增多，并获得较好疗效，但罕见足部贯通伤修复的报道。2001年Cavadas等首先报道了腓肠内侧动脉穿支皮瓣，由于该穿支皮、质地佳，现已广泛用于手足部中等面积(宽度<9cm)创面的修复。2012年4月-2014年10月，我们采用腓肠内侧动脉穿支双叶游离皮瓣修复7例足部贯通伤，取得满意疗效。报告如下。
1临床材料
1.1 一般资料
本组男5例，女2例;年龄21～43岁，平均31.5岁。致伤原因：压砸伤4例，钝器穿刺伤2例，火器伤1例。左足4例，右足3例。其中纵向贯通5例，创面分别位于足背、足底两侧;横向贯通2例，创面位于足弓左右两侧。创面范围4cm×3cm～9cm×7cm。合并跖骨骨折3例，跖骨缺损2例，跟骨骨折1例，肌腱损伤5例，跖总神经损伤4例，跖背动脉损伤3例，跖底动脉损伤4例。受伤至入院时间0.5～5.5h，平均3.2h。
1.2 术前处理
患者入院后均急诊清创，蛛网膜下腔阻滞麻醉下对伤道创面进行彻底清创。合并跖骨骨折者，行骨折复位克氏针内固定;跖骨缺损者，行克氏针临时支撑固定;3例伴肌腱、神经及动脉断裂者行吻合修复，2例肌腱、神经缺损无法直接吻合者，标记断端待延期修复。创面行封闭式负压引流，待创面情况稳定后二期行皮瓣移植手术。本组入院至皮瓣修复时间为3～11d，平均7.5d。
1.3 手术方法
1.3.1 受区准备 全麻(5例)或持续硬膜外麻醉(2例)下，患者取侧卧位，创面彻底扩创至健康正常组织。根据创面位置，选择邻近合适的受区血管(足背动脉或胫后动脉)，于创面近端作切口，切开皮肤和皮下筋膜，显露动脉，确认血管健康、通畅。测量两侧皮肤缺损面积并取样，并测量中间腔道的长度及宽度。
1.3.2 皮瓣设计及切取 术前行彩色超声多普勒探查腓肠内侧动脉及其穿支，并在体表定位标记。第1穿支定位参考Kim等的定位法，即在?窝中点和内踝连线上，以距离?窝中点8cm为圆心、半径2cm的下半圆内;第2穿支位于?皱褶中点下方约15cm处。根据探查结果，本组5例两侧小腿血管穿支口径无明显差别，皮瓣设计在同侧小腿;2例因同侧穿支口径明显小于对侧，皮瓣设计于对侧。以腓肠内侧动脉穿支为中心，较创面放大10%设计皮瓣。
根据皮瓣设计，首先切开皮瓣腓侧缘至深筋膜下，将深筋膜与皮缘缝合固定以保护之间的血管，于深筋膜浅层将皮瓣向第1穿支点方向解剖，显露从腓肠肌表面穿出的第1穿支血管;同法显露并确认第2穿支血管。以穿支为两皮瓣中心，再次调整皮瓣设计。切开皮瓣胫侧缘，由皮瓣前后缘向中间解剖至穿支血管会师，由第2穿支血管开始向近端解剖血管蒂，钝性分离血管蒂浅层的腓肠肌纤维，注意保护与其并行的胫神经腓肠肌支，结扎、切断沿途发出的肌支，向近端分离至获得足够长度的腓肠内侧血管蒂。解剖皮瓣时，注意携带皮下静脉及腓肠神经分支，根据中间腔道缺损范围，两皮瓣中间携带相应大小的筋膜组织。本组1例术中发现第2穿支缺如，改切取第1穿支周围筋膜蒂形成第2叶皮瓣。松止血带，确定皮瓣血运良好后，结扎、切断血管蒂。本组皮瓣切取范围5cm×4cm～10cm×8cm。
1.3.3 创面修复 将皮瓣移至受区，两皮瓣分别置于两创面，中间筋膜组织填充至中间腔道。将皮瓣蒂部动脉(腓肠内侧动脉或其分支)与受区胫后动脉(3例)或足背动脉(4例)吻合，蒂部静脉与胫后动脉伴行静脉(3例)或足背静脉(4例)进行端- 端吻合。腓肠内侧动脉伴行静脉一般2支，其中1支口径粗大，本组3例受区无合适静脉吻合，另外取皮瓣远端的皮下静脉与受区皮下静脉吻合。皮瓣内腓肠神经分支与受区邻近的腓浅神经或内、外侧神经吻合。本组2例供区可直接拉拢缝合;5 例供区宽度>5cm，取腹部断层皮片植皮修复。术后密切观察皮瓣血运，2周后开始康复训练。
2结果
本组术后1例发生皮瓣远端小面积坏死，经换药后成活;1例发生创面感染，经再次扩创引流后延期愈合;余5例皮瓣顺利成活，创面Ⅰ期愈合。供区植皮顺利成活，切口均Ⅰ期愈合。术后患者均获随访，随访时间7～24个月，平均12.5个月。术后6个月1例跖骨缺损者行植骨修复，1例肌腱缺损者采用阔筋膜条移植修复，2例神经缺损者行腓肠神经移植修复。X线片复查示骨折均愈合，愈合时间4.0～6.5个月，平均5.2个月。皮瓣质地柔软，颜色与周围正常皮肤相似，穿鞋及负重均未受影响，无破溃。供区瘢痕平坦，对下肢功能无明显影响。末次随访时，参照英国医学研究会(BMRC)感觉功能评定标准对皮瓣感觉进行评定，其中S21例，S34例，S3+2例。参照1994年美国矫形足踝协会(AOFAS)踝、足功能评分系统评定患足踝功能，AOFAS评分87～97分，平均93.6分;其中优6例，良1例。见图1。
3讨论
3.1 足部贯通伤特点
贯通伤是一组特殊类型损伤，受伤机制为机械力或枪弹异物在组织中高速滑行导致组织毁损，常穿透肢体至对侧，形成包括两侧皮肤及中间腔道复合组织的洞穿形缺损，治疗非常棘手。治疗难点是同时修复两侧创面及中间腔道的皮肤软组织缺损。
为恢复足的负重、行走功能，要求足底皮肤具有良好稳定性和耐磨性。负重时足部皮瓣承受压力大，因此足部皮瓣应具有保护性感觉，以避免发生压力性溃疡。所以促进皮瓣感觉的恢复，对于预防溃疡、恢复负重功能具有重要意义。临床研究表明，游离穿支皮瓣具有设计灵活、血运可靠、创伤小的优点，用于足部创面修复可满足以上要求，能获得良好的临床效果。
3.2 皮瓣解剖学基础
腓肠内侧动脉于腓骨小头上方3.7cm处起自?动脉，血管外径2.7mm;下行2～5cm入腓肠肌内后继续下行，途中发出皮支营养表面皮肤，一般有2个主要穿支，穿支均位于后中线内侧(3.71±0.35)cm。仅发出1个主要穿支时，穿支多位于?窝横纹下8～12cm;发出2个主要穿支时，穿支位于?窝横纹下11～16cm。腓肠内侧动脉血管主干长15cm，肌肉内部分长11cm。穿支在肌肉内走行分为3种类型，其中单支占31%，其表面覆盖的腓肠肌厚度为(1.2±0.3)mm;双支占59%，浅支表面覆盖的腓肠肌厚度为(0.5±0.2)mm，深支为(1.3±0.4)mm;多支占10%，其表面覆盖的肌肉厚度为(1.1±0.4)mm。利用腓肠内侧动脉存在多个穿支的特点，可切取连体、嵌合皮瓣。
3.3 皮瓣优缺点
优点：①通过1个血管蒂携带双叶皮瓣，一期手术同时修复两侧创面，简化手术操作，减少血管吻合口，也降低了吻合口发生血栓的风险。②腓肠内侧动脉血管蒂于腓肠肌薄层肌纤维下长段走行，双叶皮瓣之间携带的筋膜及肌组织能满足填塞贯通伤中间腔道的需求，避免空腔积液导致的感染。③皮瓣可携带腓肠神经分支，与受区感觉神经吻合重建皮瓣感觉，避免发生压力性溃疡。④皮瓣较薄，质地柔软，术后足部外形较满意，无需再次修整。⑤供区位于小腿后侧，较隐蔽，不牺牲小腿主要动脉，对供区创伤小。
缺点：①存在穿支血管变异可能，需术前行彩色超声多普勒探查并定位穿支血管，根据检查结果确定手术方案。②术中需在肌肉内解剖穿支血管，对医师技术要求较高。
3.4 注意事项
①静脉回流是皮瓣成活的关键，腓肠内侧动脉有2支伴行静脉，1支较粗大，受区常无口径匹配的静脉，仅吻合1支易发生静脉危象;我们对其改进，加行皮瓣皮下静脉与受区皮下静脉吻合形成“超引流”，发现在皮瓣远端的“超引流”比在近端更有效，以往动物实验有类似发现。本组早期1例皮瓣发生远端坏死，考虑为静脉回流障碍导致，后采用改进的“超引流”静脉吻合，未再发生静脉危象。
②术前先行彩色超声多普勒检查大致确定穿支位置，术中先行一侧有限切口，将皮瓣提起寻找主要穿支血管。根据术中穿支血管的具体情况再调整皮瓣设计。术中解剖游离穿支血管时，注意细致操作，顺肌纤维方向分离，血管周围可保留少许肌纤维，以避免损伤血管蒂。
③如术中发现第2穿支较细或缺如，可以采用第1穿支邻近的皮下筋膜蒂皮瓣，形成第2叶皮瓣进行补救。本组1例即属此情况，术后皮瓣均顺利成活。
④中间腔道应彻底清创并修复，以免造成局部空腔积液感染，切口不愈合。我们早期1例感染考虑与此有关，予切口敞开引流后延期愈合。之后注意中间腔道的彻底清创，以两皮瓣间筋膜组织瓣充填，消除空腔，未再出现类似感染症状。
⑤术中注意神经修复，促进皮瓣感觉的恢复、预防足部溃疡发生。切取皮瓣时注意保护神经外膜，神经吻合一般采用外膜缝合;神经吻合时神经束宜保留一定间隙，以利神经的趋向生长。
