我国已成为全球肝癌发病率最高和病死数最多的国家，因其起病隐匿，复发转移率高、病死率高，往往在发现时患者已进展为中晚期肝癌。
为指导临床治疗及评估预后，国际上提出了多种肝癌分期系统。
目前巴塞罗那分期（Barcelona Clinic Liver Cancer，BCLC）因综合考虑肿瘤状态、肝功能状态与患者预后、推荐治疗方案，被欧洲和美国肝病学会推荐作为临床最常用的肝细胞癌肿瘤分期系统。
根据 BCLC 分期系统，中期肝癌（BCLC-B 期）已无手术指征，推荐治疗方案为肝动脉化疗栓塞（transarterial chemoembolization, TACE）。
然而最近在《Annals of Surgery》发表的一篇文献对此却提出了不同的看法，如下图所示：
作者观点：
中期肝癌仍具有行肝切除术指征，患者仍能从手术中获益。
对肝细胞癌患者，只要保留有肝功能，肿瘤大小、数目、血管侵袭，甚至是门脉高压都不应成为肝切除术的禁忌征。
那么对于中期肝癌患者，如果患者接受在 TACE 辅助治疗后，肝功能改善、肿瘤降期，是否就具备了手术指征呢？如果答案肯定，患者是否确实可以从肝切除术中获益呢？
为此，来自四川大学华西医院的严律南教授在近期 BJS 上发表了一篇题为《TACE 应答作为肝切除术选择指征》的研究，对这一疑问提出了支持结论。
研究介绍
针对这一研究课题，严教授团队首先纳入了自 2002 年 1 月至 2008 年 7 月间，242 例因确诊 BCLC-B 期肝癌先接受 TACE 治疗，随后又行肝切除术的病例，连续随访 5 年后收集整理临床资料。
TACE 治疗应答评价依据修订版实体肿瘤疗效评估标准（modified Response Evaluation Criteria in Solid Tumours, RECIST），应答判定基于增强 CT 或 MRI 扫描中，靶病变区动脉期肿瘤强化或肿瘤直径总和的改变。
如果靶病变区肿瘤内动脉强化消失，认为 TACE 完全应答；靶病变区肿瘤直径至少减少 30%，定义为部分应答；
靶病变区肿瘤直径减少低于 20% 则认为病情稳定；
当靶病变区肿瘤直径至少增加 20% 或出现新发结节，此时认为病情进展。
最终 37 例完全应答和 104 例部分应答患者纳入应答组，病情进展或稳定的 101 例患者归入非应答组。
研究发现
在接受 1～8 次不等的 TACE 治疗后，相对于非应答组，应答组患者在肿瘤分期、数目及直径总和方面均有明显改善，患者 AFP 水平下降更加明显。
虽然随访结束后，82 例患者最终死亡，主要死亡原因为肿瘤复发（75 例）与肝功能衰竭（2 例）。应答组患者 1 年、3 年、5 年总体生存率分别为 97.2%、88.7% 和 75.2%，明显高于非应答组。同样应答组 1 年、3 年、5 年无瘤生存率也存在显著优势，分别为 89.4%、78.0% 和 65.2%。
在进行了单因素 Cox 回归分析后，严教授发现对中期肝癌患者，总体生存率不利的因素是：
肿瘤数目大于 1、对 TACE 缺乏应答、组织分化差及微血管侵袭。
而对无瘤生存率不利的因素则包括：
NLR（中性粒细胞淋巴细胞比）大于 4、肿瘤数目较多、对 TACE 缺乏应答、多次 TACE 治疗和微血管侵袭。
最终，多因素 Cox 比例风险回归分析表明对 TACE 缺乏应答和微血管侵袭是患者术后总体生存率及无瘤生存率下降的独立危险因素。
分析讨论
虽然微血管侵袭也是影响总体生存率及无瘤生存率的一个重要因素，但因术前检查通常难以发现，因此它并不能作为一种常规的手术指征。相反，TACE 应答就比较方便实用。
在研究中，严教授还发现了一个有趣的现象，即第二次的 TACE 应答对评估患者长期预后最为有效。为此，严教授提出了三个可能：
一是，第 1～2 次 TACE 治疗已经足够改善肿瘤病理学特点，之后的重复治疗对肿瘤已无明显影响；
二是，多次TACE 治疗可能对肝功能产生不利影响；
三是 TACE 疗效取决于肿瘤血管分布，尤其是肿瘤动脉。
前 2 次治疗已经栓塞大部分血管，之后的治疗通常已无必要，除非是出现新生血管，而这则意味着肿瘤的进展。
因此严教授认为，对于 3 次以上的 TACE 治疗应该谨慎选择。
不仅仅如此，严教授还指出，即使患者获得了 TACE 完全应答、肿瘤靶病区消失，也要尽快行肝切除术，而不能认为肿瘤已经根治。
这一观点在该团队发表在《Journal of Gastrointestinal Surgery》上的另一篇研究被详细讨论，并得到证实。如下图：
综上，严教授认为 TACE 不应该仅仅作为一种姑息性治疗手段，更应该成为患者术前的辅助治疗。对中期肝癌患者先行 TACE 辅助治疗，在获得肝功能改善、肿瘤降期后，再行肝切除术，可显著改善预后。
那么，对于中期肝癌患者该如何选择治疗方案，你怎么看呢？欢迎文末留言讨论。
知识点
肝动脉化疗栓塞（transarterial chemoembolization, TACE）：将导管选择性或超选择性插入到肿瘤供血靶动脉后，以适当的速度注入适量的栓塞剂，使靶动脉闭塞，引起肿瘤组织的缺血坏死。使用抗癌药物或药物微球进行栓塞可起到化疗性栓塞的作用，称之为肝动脉化疗栓塞（TACE）。
TACE 是中晚期肝癌的首选治疗方法，自 1978 年由日本大阪市立大学医学部的山田（Yamada）教授提出以来，已经得到了非常广泛的运用，并显示出良好疗效。
1978 年，Yamada 教授总结了自己十余年的肝癌血管造影和化疗灌注实践后发现，在对 HCC 患者进行选择性血管造影和动脉化疗灌注的插管操作的过程中，有时会造成肝动脉的意外栓塞。
由于肝脏肿瘤的血供几乎 100% 来源于肝动脉，因此肝动脉栓塞后导致肿瘤血供中断或减少，随后肿瘤发生坏死、缩小，但是患者并未发生任何并发症或不良反应。
此偶然事件激发了 Yamada 教授的灵感，TACE 治疗 HCC 患者的想法油然而生。之后，他在治疗多例罹患各种恶性肿瘤的患者时运用了 TACE，获得了良好疗效，TACE 治疗 HCC 的想法最终变成现实，并被全世界学者广泛运用到临床实践中。
适应证：适用于原发性或转移性肝癌、肝癌术后复发（肝功能 Child 分级为 A、B-级）、肝血管瘤、肾癌、盆腔肿瘤等的治疗以及鼻咽癌、肺癌、消化道、盆腔肿瘤大出血时的栓塞止血等。
禁忌证：WBC<3×10^9/L；肝肾功能严重不全；严重的出血倾向；碘过敏；严重的高血压；心脏病及糖尿病未得到有效控制的患者。肝癌时严重黄疸、门静脉主干完全栓塞、严重腹水等不适宜行肝动脉栓塞。
