分级诊疗是 目前医改重要手段与措施，为此政府倡导并支持“三医”联动和医疗集团、医联体、对口支援等，尤其是通过大医院优质医疗资源“下沉”，力争基层有良好的医疗 环境与充分的职业技能，使基层“首诊”能有序进行。然而，尽管政府对“下沉”人员晋职、待遇、评优评先给予照顾，并在医保报销、基础设施设备建设等给入支 持，但现实中，分级诊疗仍困难重重，无明显效果，主要原因是“基层首诊”职能无力。虽然多点（自由）执业得到政府认可，但因缺乏刚性、具体、细致的政策依 据，大医院用编制、待遇等给予羁绊制约，医师们有后顾之忧，分级诊疗至今仍无实质性进展，仅是个别医师们“飞刀”“会诊” 暗中用辛劳付出为基层患者送去大医院高水平医疗服务，也以此获取原本就应该光明正大得到的劳动报酬！
今年是“十三五”开局之年，加快推进分级诊疗是深化医改的关键所在，既然大医院优质资源“下沉”有许多阻力与困难，既然基层医疗能力水平提高需要漫长过程（全科医生定向培养量与时间、村医基础能力与环境、乡村医疗水平与群众要求差距大等），既然大医院医师有多点执业意向，政府就需尽快将多点（自由）执业刚性政策化与具体细致化，大力支持大医院医疗资源的主动、自动、积极“下沉”。
笔者认为，目前放开推行多点执业（自由）是大势所趋，社会所盼，人心所向，多点（自由）执业，大量的优质医疗资源会自动与基层联姻，或自主创业，对基层整 体医疗水平及及结构布局很快有大的改变和提高，同时对基层政府卫生医疗支出也是极大的帮助，让病人就诊科学、合理，转诊有明确目标、方向，病人治疗针对性 强，效果好。国家为此也做出一些鼓励，公立医院在职或退休主治医师以上医师到基层医疗机构执业或开设工作室试点，但并未明确怎样打破公立医院对多点（自 由）执业者的无形羁绊与制约，有多点（自由）执业意向的主治医师仍不能大胆多点执业！河南省原阳县人民医院自2014年与三家省市三甲医院联体合作，但由 于种种原因，比如联体之间的上下转诊及其劳务分配，比如医保支付、异地报销，比如专家下沉补贴福利，比如基层医保基金透支，等等，上下级医院存在明显异 议，因没有共同意见而难以处理解决，因此，联体至今，县医院仍未见有专家教授来院坐诊，更未见病人下转康复治疗，医联体名存实亡。
这方面，我国与国外的制度支持有较大差距。德国私立诊所医师的处方药品（类似基药）政府医保报销；美国英国首诊必须到第一站点由全科医疗、家庭医生（GP）负责，而这些诊所都是私立诊所，多点执业及自由执业占 较大比例。目前我国个别大医院成立实行医院医疗团队，就诊病人必须首先由医疗团队的全科医师诊疗，然后按病情进展及实际治疗需要，或继续治疗，或下转基层 康复，或转团队专家治疗，据了解，目前还比较顺利，得到病人欢迎支持。而他们之所以能这样做，与管理体制机制有很大关系，他们是内部行为。笔者认为，这就 是分级诊疗，与基层多点执业只是管理者、执业地点、医师来源、分配办法不同而已。
据了解，浙江、福建出台政策对多点执业给予支持，而河北明文鼓励医师到基层、边远地区、医疗资源稀缺地区的医疗机构多点执业，执业地点、数量不受限制，放 宽多点执业区域范围（外省市均可），取消第一职业地点类别限制，注册有效期改为聘用期，增加人事、保险等管理内容，下沉多点执业医师只需给目前执业医疗机 构报告备案，并就医疗纠纷发生处理做了相关规定，等。据报道，目前试点首诊率、门诊住院平均消费、病人自付率等均取得良好效果。
总之，笔者认为，多点执业决定分级诊疗。只要多点执业（自由）执业能大面积、无边界、无压力制约与羁绊展开，就能在较短时间内改善和提高基层的医疗资源整 体水平和结构布局，就能极大推进分级诊疗的有序开展；否则，反对或淡化多点执业，或仅将多点（自由）执业当做医疗集团、医联体、对口支援的补充而不予充分 的尊重与高层级的大力支持，其他办法又很难短时间让基层分级诊疗有充分的职能来源，分级诊疗就无法按设计有序进行，寸步难行！
