1、概念狂犬病又称为恐水症，是由狂犬病毒引起的，以侵犯中枢神经系统为主的自然疫源性急性人畜共患传染病。本病流行性广，病情重，进展迅速，病死率几乎100%。中国的发病人数仅次于印度，居世界第二位。特别是近几年来，部分地区疫情上升十分明显，发病和死亡人数不断增多。
2、生物学特征狂犬病毒属于弹状病毒科，为RNA病毒，对外界的抵抗力不强，对紫外线、碘液、乙醇等一般的理化消毒方法敏感，但可耐受低温。
3、发病机制狂犬病毒自皮肤或粘膜破损处侵入人体后，对神经组织有强大亲和力，可累及伤口局部、末梢神经、中枢神经、各器官组织神经。主要病理变化为急性弥漫性脊髓炎。预后极差。
4、流行病学特征
（1）传染源：主要是狂犬，其次是猫、猪、狼等家畜和兽类，有人传人的可能性。
（2）传播途径：主要通过咬伤传播，也可由带病毒的唾液经伤口、抓伤、舔伤的黏膜和皮肤侵入，少数可通过对病犬宰杀、剥皮等受感染。
（3）易感人群：普遍易感，被病犬咬伤后发病率为15%- 30%，当咬伤部位为头面部、颈部及手部等神经血管分布丰富的部位；咬伤程度严重；伤口未及时清创；咬伤后未全程注射狂犬疫苗；被咬着免疫功能低下发病率增高。兽医、动物饲养者与猎手尤易遭感染。一般男性多于女性。冬季发病率低于其他季节。
5.临床特征：主要表现为特有的恐水、怕风、恐惧不安、流涎和咽肌痉挛、进行性瘫痪等。根据临床症状分为狂躁型和麻痹型。
6.治疗要点 本病目前无特效药，重在预防；及时正确处理伤口，出现临床症状，以对症治疗为主。
（二）护理评估
1.健康史 应询问是否接触过病犬，有无被病犬或其他动物咬伤史，有无接种过疫苗等。
2.身心状况
（1）症状评估 潜伏期为5天至19年或更长，一般为1至3个月。典型患者有三期经过，全程一般不超过6天。
1）狂躁型（典型）：最常见。
①前驱期：感染者开始出现全身不适、低热、头疼、恶心、疲倦、继而恐惧不安，烦躁失眠，对声、光、风等刺激敏感而有喉头紧缩感。在愈合的伤口及其神经支配区有痒、痛、麻及蚁走等感觉异常症状。本期持续2～4天。
②兴奋期：表现为高度兴奋，突出为极度的恐怖表情、恐水、怕风。体温升高（38℃～40℃）、恐水为本病的特征。典型患者虽极渴而不敢饮，见水、闻水声、饮水或仅提及饮水时也可以引起咽喉肌严重痉挛；外界刺激如风、光、声也可引起咽肌痉挛，可有声音嘶哑，说话吐词不清，呼吸肌痉挛可出现呼吸困难和发绀；交感神经功能亢进可表现为大量流延、大汗淋漓，心率加快，血压升高。但病人神志多清楚，可有精神失常及幻觉出现等。本期1～3天。
③麻痹期：肌肉痉挛持续约6-18小时，全身弛缓性瘫痪，逐渐进入昏迷状态，本期患者深度昏迷；但狂犬病的各种症状均不再明显，大多数进入此期的患者最终衰竭而死。患者亦可因咽喉部痉挛而窒息死亡。
2)麻痹型(静型）：较少见。以脊髓或延髓受损为主，该型患者无兴奋期和典型的恐水表现，常以高热、头痛、呕吐，腱反射消失、肢体软弱无力、共济失调和大、小便失禁，继之出现各种瘫痪，如肢体截瘫、上行性脊髓瘫痪等；最后常死于呼吸肌麻痹，本型病程较长，约7～10日。
（2）心理-社会状况：病人因症状明显、病情发展迅速而出现紧张、恐惧不安、焦虑等不良情绪，应评估病人及家属对疾病的认识程度，了解病人家庭和社会支持情况如何，病人所能得到的社区保健资源和服务等。
3.辅助检查
(1)血常规：白细胞计数正常或轻、中度增多，中性粒细胞占80%以上。
(2)脑脊液检查：脑脊液细胞数及蛋白质稍增高，糖及氯化物正常。
（3）免疫学检查：检测脑组织、唾液和尿沉渣中的病毒抗原，阳性率约40%；检测血液或脑脊液中的中和抗体，对未接种疫苗者有诊断价值。
（4）病原学检查：取病人的唾液、脑脊液、泪液接种鼠脑分离病毒，对狂犬病动物及病人死后脑组织进行切片染色镜下找内格里小体，或用反转录PCR检测狂犬病毒RNA。
链接：狂犬病十日观察法
十日观察法是世界卫生组织推荐的狂犬病防治办法之一，即被有疾病症状的或与健康猫（狗）行为有异常的犬（猫）等温血动物咬伤后，要尽快去注射狂犬病疫苗，同时观察咬人的猫（狗），如果10天内，这个猫或狗还没有因狂犬病发病死亡，就可以终止狂犬病预苗注射，同时可判定被咬人根本没有被传染上狂犬病。
十日观察法可以节约很多不必要使用的免疫制剂，使更多人的生命得到保护。
（三）护理诊断及合作性问题
1．皮肤完整性受损 与病犬、病猫等动物咬伤或抓伤有关。
2．有受伤的危险 与病人兴奋、狂躁、出现幻觉等精神异常有关。
3．体液、营养失调 与吞咽困难、不能进食饮水导致低于机体需要量有关。
4．有窒息的危险 与病毒损害中枢神经系统导致呼吸肌痉挛有关。
5．恐惧 与疾病引起死亡的威胁，患者失去应对能力有关。
6. 潜在并发症 呼吸循环衰竭、 昏迷、 继发感染等。
（四）护理目标
1.局部伤口得到及时彻底冲洗、清创等相应处理；
2.未发生意外伤害；
3.营养得到改善，病情好转；
4.呼吸得到改善；
5.病人情绪稳定，恐惧等不良心理减轻或消失；
6.无并发症发生。
（五）护理措施
1.心理护理 向病人和家属讲解疾病相关知识，支持、安慰病人和家属，帮助家属逐渐适应情况变化，使患者避免各种不良刺激，为患者、家人提供帮助，减少病人痛苦，减少病人独处机会，以减轻恐惧等不良心理。
2. 生活护理
（1）环境与体位：将病人安置于安静、避光的单人房间，由专人护理，保持病人安静，绝对卧床休息，减少风、光、声等刺激，对病人实施严密接触隔离。
（2）生活饮食护理：须防患者在痉挛发作中抓伤咬伤。医护人员如有皮肤破损，应戴乳胶手套。被患者唾液沾染的用品均应消毒。有恐水及吞咽困难者应禁食禁饮，在痉挛发作的间歇期或应用镇静剂后可鼻饲高热量流质饮食，必要时予以静脉输液，保证每日摄入量及维持水电解质平衡，准确记录出入量。
3.病情观察 密切观察病人的生命体征，尤其是呼吸节律、频率的改变；注意有无呼吸困难、发绀，记录抽搐部位、发作次数、持续时间；注意有无水、电解质、酸碱平衡紊乱；及时遵医嘱留取标本，记录出入量。一旦发现病情变化，及时与医生联系，积极配合抢救。观察病人的心理和情绪反应等。
4.配合治疗
（1）处理伤口：咬伤后尽快用20%肥皂水或0.1%苯扎溴胺（二者不能合用）反复冲洗，至少30分钟；尽量除去狗涎、污血，再用生理盐水冲洗；然后局部用70%乙醇和2%碘酊消毒。伤口较深者清创后应在伤口底部和周围行抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病毒免疫血清局部浸润注射；注射前需做过敏试验，皮试阳性者要进行脱敏疗法。伤口一般不宜缝合包扎，以便排血引流，注意预防破伤风和细菌感染。另外，凡被咬伤、抓伤或皮肤破损处被带病毒的唾液沾染者，均需进行疫苗接种，国内多采用地鼠肾疫苗5针免疫方案，接种时间为咬伤后第0、3、7、14、30天各肌注1次（2ml）；严重咬伤者，疫苗应加至全程10针，即咬伤后第0、1、2、3、4、5、10、14、30、90天各肌注1次。
(考点提示:被犬咬伤后应如何处理伤口？对不同的伤口又应如何规范接种疫苗)。
（2）控制惊厥或抽搐：对狂躁、恐怖、激动或幻视、幻听病人应加床档保护或适当约束，防止坠床、外伤。在使用镇静剂后有计划地集中进行医疗、护理操作，程序要简化，动作要轻快。避免一切不必要的刺激，尤其是与水有关的刺激，如病房内避免放置盛水容器，避免让病人闻及水声，避免提及“水”字，适当遮蔽输液装置等。
（3）保持呼吸道通畅：及时清除唾液及口鼻分泌物，遵医嘱给予氧气吸入和镇静解痉剂，备好各种急救药品及器械；若有严重呼吸衰竭、不能自主呼吸者，应配合医生行气管插管、气管切开或使用人工呼吸机辅助呼吸，并做好相应的护理。
（4）在遵医嘱使用苯巴比妥等镇静药物时，应注意观察病人有无呼吸抑制现象。
（5）有脑水肿时可遵医嘱给予脱水剂治疗。
（6）抗病毒治疗：试用α干扰素、胸腺肽、阿昔洛韦等抗病毒治疗。
5.健康教育
（1）加强预防疾病宣传教育：宣传狂犬病可防不可治有关知识，强化预防的重要性，预防的关键是消灭狂犬、野犬和对家犬进行预防接种。加强犬的管理，接触狂犬病的工作人员、兽医、山洞探险者、动物管理人员等高危人群暴露前要进行疫苗接种，于暴露前第0、7、21天接种3次，每次肌注2ml，2-3年加强注射1次。若被犬、猫等动物咬伤或抓伤，应进行全程预防接种。接种期间应戒酒、多休息。疫苗只能保护1次，接种超过半年以上通常需全程注射。
（2）加强疾病知识教育：向群众宣传狂犬病的发病特点及临床表现、伤口的处理方法以及注意避免水的刺激等护理知识。如病人伤口愈合处及其相应的神经支配区有痒、痛、麻及蚁走感等异样感觉应及时入院诊治。
(考点提示:狂犬病的健康教育)。
(六) 护理评价
患者伤口是否得到及时、正确处理；是否及时接种疫苗；有无意外伤害发生；营养、呼吸等状况能否得到改善；不良情绪是否减轻或消失。
