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20世纪90年代早期,FDA批准了PSA检测(前列腺特异性抗原检测)用于筛查男性前列腺癌。在此之前,前列腺癌五年生存率为70%~75%,然而到1998年,这个数字增加到98.2%。
尽管一些医疗保健专家称赞PSA检测是筛查男性前列腺癌最好的方法,但PSA作为常规筛查长期以来受到争议。PSA筛查会导致许多假阳性,这意味着有些诊断结果并不符合实际情况。此外,有些人认为PSA筛查会导致过度诊断,引发许多不必要的治疗。
那么,PSA检测是否应作为前列腺癌常规筛查手段?来看看专家机构们怎么说。
PSA检测的准确性遭质疑
PSA是前列腺细胞分泌的一种物质。在PSA检测过程中,医生采集患者的血液,并测定血液中PSA的含量(ng/mL)。高水平的PSA(高于4.0mg/mL)预示前列腺癌的存在,且高水平PSA患者可能需要进一步接受活检来确定是否患有癌症。
然而,高水平PSA也可能是其他身体特征的标志,如前列腺炎或良性前列腺增生。此外PSA检测无法区别恶性和良性前列腺癌。过去曾有研究预计,通过PSA 检测诊断患有前列腺癌的患者中有17-50%终身没有前列腺癌症状,这意味着许多男性可能接受不必要的前列腺癌治疗,如手术、放疗或激素治疗,这可能导致 严重的副作用,包括尿失禁和勃起功能障碍。
反对PSA检测的观点遭抨击
2012年,美国预防服务小组(USPSTF)发行指南反对将PSA作为前列腺癌的常规检测手段。USPSTF联合主席 Micheal Lefevre在建议指南中写道:
“前列腺癌是一种严重的疾病,影响成千上万的男性及其家庭。但在接受PSA检测之前,所有人都应该知道关于PSA的科学道理:存在非常小的潜在好处和巨大 潜在危害。我们鼓励临床医生在做临床决定时考虑这些证据,除非个体了解PSA检测的潜在危害且愿意接受PSA检测,否则不推荐PSA作为前列腺癌常规筛查 手段。”
此举遭到了很多抨击。在《内科医学年鉴》上发表的一项研究指出,鉴于前列腺癌在早期阶段不会出现症状,消除PSA检测将把我们带回前列腺癌晚发现且无法治 愈的阶段。这种说法得到了纽约罗切斯特大学医学中心研究人员的回应,他们的研究估计,没有PSA检测,每年将会新增17000名男性前列腺癌晚期患者。
尽管面临抨击,其他组织如疾病控制与预防中心(CDC)支持USPSTF的提议。此外,虽然没有明确支持USPSTF的提议,美国癌症协会对此不提供指南。相反,他们表示“对于是否接受前列腺癌筛查,男性与其健康护理者有机会做出明智的决定。”
并表示,对于前列腺癌风险值在平均值左右的患者来说,建议在50岁与健康护理者讨论筛查事宜,且预计能存活10年以上,而对于高风险患者来说,筛查讨论应提前至40岁。美国泌尿协会和美国医师协会有类似的提议。
PSA检测可降低前列腺癌死亡率?
尽管不建议无症状的男性接受前列腺癌筛查,许多医疗专业人士认为,PSA检测对预防前列腺癌的死亡至关重要。
在《华尔街日报》的一份报告中,新奥尔良杜兰大学癌症中心医学主任Oliver Sartor博士说:“自从20世纪90年代PSA检测成为一种常规筛查手段以来,前列腺癌死亡率下降了40%作用,我认为这在一定程度上属于PSA检测的功劳。”
同时,针对“没有PSA检测,每年将会新增17000名男性前列腺癌晚期患者”的观点,Sartor博士表示,并不是所有接受早期诊断的前列腺癌患者最后都会被治愈,但PSA检测能显著提高早发现早治疗的可能性。
支持PSA检测不仅是医疗保健专家,英国前列腺癌护理专家Meg Burgess告诉《今日医学新闻》:许多前列腺癌患者认为PSA检测意味着癌症处在可治疗的阶段,他们希望所有人能够像他们一样受益。因此有人呼吁将PSA检测作为前列腺癌常规筛查的手段。”
2014年8月,报道了欧洲前列腺癌筛查随机研究(ERSPC)的结果,确定了前列腺癌例行检查对死亡率的影响。这个研究涉及162000名男性(来自8 个国家,年龄段为50-74岁),13年的随访结果显示,常规PSA检测可减少21%的前列腺癌死亡人数。此外,接受筛查的男性前列腺癌晚期风险较低并减 少27%的死亡率。
该研究负责人 Fritz Schr?der教授表示,该研究结果表明PSA筛查可大量减少前列腺癌死亡人数,与乳腺癌筛查的报道相似。然而,Fritz Schr?der教授指出,常规筛查可导致40%的过度筛查率,会引发一些副作用。因此,他得出的结论是:基于人群的筛查时代还未到来。
另一项研究(前列腺癌、肺癌、结直肠癌及卵巢癌的筛查研究)揭示1993年至2001年之间,前列腺癌PSA筛查与直肠检查相比对死亡率几乎没有差异。
基于前列腺癌PSA筛查的矛盾研究结果,世界卫生组织对PSA检测提议似乎处于观望状态也不足为奇。美国疾病预防中心表示支持USPSTF的提议,并支持 关于PSA筛查的“知情决策”。美国癌症协会首席医疗官Otis Brawley告诉《今日医学新闻》:几乎每个组织机构都建议人们被告知PSA筛查的潜在危害,并且患者自行决定是否接受筛查。
识别新的生物标志物迫在眉睫,前列腺癌的诊断很重要
寻求所有证据来支持或反对PSA检测,给“男性是否应该接受PSA筛查”下一个明确的定论似乎是不可能的。许多医学专家认为,如果筛查可区分恶性和良性前列腺癌,那么常规筛查不会因为导致过度治疗而成为问题。当然,要达到这一点还需要很多研究来支撑。
除了PSA检测,许多医疗专业人士认为需要更多的研究来确定新的前列腺癌筛查略。 Burgess博士表示,新生物标志物的研究、更好地诊断前列腺癌、防止过度诊断现象的发生以及确定前列腺癌风险是非常重要的。疾病预防控制中心的 Djenaba Joseph博士也认为目前需要更好的方法来筛查前列腺癌。