一项最新的系统性回顾和荟萃分析表明，对高血压但不伴肾脏疾病的患者来说，糖尿病不是应用肾素血管紧张素系统（RAS）阻滞剂的强适应证。研究结果近期在线发表于《英国医学杂志》（BMJ）。
这项分析涉及25414例患者，多数基线时无肾脏疾病，共随访95910人年，平均随访3.8年。
结果发现，与其他抗高血压药物相比，应用RAS阻滞剂者发生全因死亡（RR：0.99）、心血管死亡（RR：1.02）、心肌梗死（RR：0.87）、心绞痛（RR：0.80）、脑卒中（RR：1.04）、心衰（RR：0.90）、血运重建（RR：0.97）的风险相似，两者的主要心血管事件综合结局（RR：0.97）、终末期肾病发病率（RR：0.99）及因药物副作用导致药物戒断的发生率（RR：0.89）也无差异。
研究者Sripal Bangalore教授表示，当某种疾病是某类药物的强适应证，意味着这种情况下必须应用此类药物。虽然RAS阻滞剂通常情况下耐受性良好，且是抗高血压的常用药物，但并不是伴有糖尿病的患者就必须应用此类药物，因为有些患者可能存在不耐受。
而加拿大的Sumit R Majumdar教授评论称，这一发现或许对需要照顾此类糖尿病患者的医生来说意义不大。首先，许多伴糖尿病的患者，已经存在其他应用RAS阻滞剂的强适应证；其次，由于许多糖尿病患者需要≥2种药物来更好地控制血压，或许先用哪种药物并不重要。
矛盾：是否应首选RAS阻滞剂？
在高血压伴糖尿病是否应首选RAS阻滞剂的问题上，当前指南的推荐也不一致。
美国糖尿病协会（ADA）、美国高血压学会/国际高血压学会及美国肾脏基金会--肾脏病预后质量倡议，均建议RAS阻滞剂作为所有伴糖尿病患者抗高血压的一线用药。
而欧洲心脏病学会/欧洲高血压学会和2014年美国成人高血压治疗指南（JNC8），推荐所有抗高血压药物用于伴糖尿病的患者，但RAS阻滞剂应仅在存在蛋白尿或微量蛋白尿时应用。
ADA首席科学和医学官员Robert E Ratner教授称，这项研究的结果不会改变ADA的推荐。首先，荟萃分析很少能给出任何单个研究结果以外的信息，而他更愿意基于原始数据做出自己的判断；另外，这项分析选择的终点，并未反应对伴糖尿病的患者来说最重要的结局；还有，对需要40年才发生的重要结局，很难得到确切的数据。事实上，ADA的推荐RAS阻滞剂为一线药物，但证据等级为C级，因为许多结局还只是暂时结局。但是，对于糖尿病不伴肾病、能耐受ACEI或ARB的患者，没有理由不应用此类药物。
孰重孰轻？
Majumdar教授表示，或许我们应该少花点时间和资源在选择首先应用哪种特殊药物上面，而是给予这些高风险患者直接的治疗。
Bangalore教授说，他基本上同意对于伴或不伴糖尿病的肾病患者，RAS阻滞剂可能是最好的选择，但是也指出，这是基于以往RAS阻滞剂与安慰剂相比较的研究，而不是与其他药物比较的研究。然而，至少有一些数据表明肾病患者应用RAS阻滞剂可能是一个好的选择。
但是，Ratner教授列举了FACET研究等一些RAS阻滞剂获益超过其他药物的头对头研究。
最后Majumdar教授也表示，选择特殊的抗高血压药物或许并没有其他措施那么重要。或许我们应该少花点时间和资源在选择首先应用哪种特殊药物上面，而是给予这些高风险患者直接的治疗。
