子宫内膜癌治疗原则以手术治疗为主，根据手术病理分期及存在的复发高危因素，选择术后辅助治疗，以提高患者的生存率。肿瘤浸润浅肌层和深肌层的对疾病分期和预后的影响有较大差别。自2009年FIGO修正手术分期，以有无腹主动脉旁淋巴结转移将ⅢC期分为ⅢC1期和ⅢC2期，显示盆腔淋巴结转移与腹主动脉旁淋巴结转移在影响预后生存方面存在差异。虽然对于全面手术分期其价值是判断预后还是治疗手段，尤其是对系统性盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫的必要性和清扫范围和数目，目前仍然缺乏共识。但是切除转移或可疑转移的淋巴结无论是从预后评估还是从治疗的角度出发均有重要意义。因此，我们回顾性分析近几年进行全面手术分期的子宫内膜癌患者的术前MRI检查、病灶探查结果，并与组织病理学检查的结果对照，探讨影像学检查和病灶探查对判断子宫内膜癌肌层浸润深度和淋巴结转移的价值，以期为子宫内膜癌的临床检查和处理提供依据。
1资料与方法
1.1研究对象选择2010年1月至2014年3月，在上海交通大学附属第九人民医院妇科住院手术的子宫内膜癌患者。年龄28～69（50.3±1.2）岁。术前经分段诊断性刮宫病理证实后，行MRI检查，评估肿瘤侵犯子宫肌层深度、宫颈有无侵犯、盆腔及腹腔淋巴结有无肿大等，决定手术方式和范围，指导进行合理的手术前准备。除少数子宫内膜癌患者年龄偏大，或存在严重的合并症不能手术外，我们通过术前评估对能耐受手术的患者按照NCCN要求，进行包括盆腔及腹主动脉旁淋巴清扫（至肾静脉水平）的全面分期手术，或肿瘤细胞减灭术，所有手术均为剖腹手术。本研究回顾分析完成全面手术分期的子宫内膜癌患者33例，病理诊断依据WHO组织学分类，手术病理分期依据FIGO2009年标准。
1.2 前核磁共振成像（MRI）检查扫描前患者适量饮水充盈膀胱。采用西门子3.0T磁共振成像（MRI）系统。5mm体线圈横断面矢状位扫描（增强Sag，Cor，Ax）。MRI序列包括：T1WI，T2WI，SagT2FS（1?28），重复时间（TR）：4000，回波时间（TE）111，视野（FOV）：240mm，矩阵（MAT2X）：320×240，切片厚度：3.0mm，空间（Space）：1mm，AxT1：FOV：320mm（切片厚度：4.0mm，空间：1mm），TR：600ms，TE：11ms，AxT2：FOV：320mm（切片厚度：4.0mm，空间：1mm），TR 3500ms，TE：88ms。
1.3 手术范围及子宫切除病灶探查全子宫（病灶达宫颈者广泛全子宫）+双附件切除术+双侧卵巢静脉切除，盆腔淋巴结清扫范围：髂内淋巴结、髂外淋巴结、闭孔淋巴结、骶前淋巴结、髂总淋巴结区域；腹主动脉旁淋巴结清扫范围：下腔静脉前后及右侧、下腔静脉与腹主动脉间、腹主动脉前方左侧及后方、双侧肾门区，上界达肾静脉水平（见图1）。子宫切除后剖视：沿子宫前壁正中自宫底至宫颈外口纵形剖开子宫体及宫颈，近宫底部再向双侧宫角部切开，使剖视切口成“Y”形，之后在病灶处剖视子宫肌层全层，观察并测量病灶侵犯肌层的深度。
图1 子宫内膜癌腹主动脉旁淋巴结清扫范围
1.4 统计学方法采用SPSS 13.0统计软件对术前MRI发现的淋巴结、病灶探查发现肿大的淋巴结病例数据进行处理，并绘制ROC曲线评价计算。
2结果
2.1 肌层浸润深度MRI检查发现有肌层浸润33例，其中浅肌层浸润8例，深肌层浸润25例。术后病理结果浅肌层浸润6例，深肌层浸润27例。MRI诊断浅肌层浸润敏感度100.00%，特异度92.59%。诊断深肌层浸润敏感度92.59%，特异度100.00%。深肌层和浅肌层浸润ROC曲线下面积，均＞0.7，提示MRI检查判断肌层浸润深度准确率较高。手术中子宫切除后的病灶探查，测量病灶侵犯肌层的深度，浅肌层浸润6例，深肌层浸润27例，与组织病理学检查结果完全符合。
2.2 淋巴结转移情况
2.2.1 术前MRI与术后病理诊断结果的比较 33例子宫内膜癌患者中，术前MRI提示盆腔后腹膜淋巴结增大2例（2/33），其中1例术后发现盆腔及腹主动脉旁淋巴结均有转移，1例仅有盆腔淋巴结转移。其它病理证实另有6例（6/8）淋巴结转移的患者，术前MRI提示阴性。术中淋巴结清扫前先行盆腔及腹主动脉旁淋巴结扪诊，发现4例盆腔淋巴结肿大，2例（2/33）与术后病理相符，2例为炎性反应；2例腹主动脉旁淋巴结肿大，1例（1/33）相符，1例与病理不符。
2.2.2 33例患者经盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术后的病理检查 8例患者出现淋巴转移，其中仅有盆腔淋巴结转移4例，盆腔及腹主动脉旁淋巴结转移2例，仅有腹主动脉旁淋巴结转移2例。有腹主动脉旁淋巴结转移4例中3例淋巴结转移在左肾静脉和肠系膜下动脉间。33例患者淋巴清扫数目及病理检查转移情况见表1。
2.2.3 MRI诊断淋巴结转移的敏感度 以盆腔及腹主动脉旁淋巴结转移的病理结果为标准，对照术前MRI发现的肿大淋巴结、病灶探查发现肿大的淋巴结病例数，MRI诊断淋巴结转移的敏感度25%，特异度100%，即敏感度太低，极易漏诊。计算ROC曲线下面积，MRI结果为0.625，病灶探查结果为0.628，两种方法均＜0.7，提示术前MRI检查和术中淋巴结探查对辅助判断子宫内膜癌患者盆腔及腹主动脉旁淋巴结转移的价值较低。
３讨论
子宫内膜癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，术前诊断对于制定治疗方案、实施手术范围及预后具有重要临床意义。手术是主要的治疗手段。其预后在过去的十年间随着新的分期系统和新的辅助治疗方式的产生已经发生较大变化。研究证实，手术病理分期、子宫肌层侵犯深度、淋巴管是否浸润、宫颈侵犯及淋巴结转移与生存率密切相关。淋巴结是否有转移是影响子宫内膜癌患者预后的重要因素。1988年FIGO采用手术病理分期将淋巴结转移及肌层浸润深度纳入分期。2006年美国国立综合癌症网络（NCCN）子宫内膜癌治疗指南中指出，为了指导临床手术分期及以后规范治疗，对需要进行系统的淋巴结清扫的子宫内膜癌患者，应进行盆腔淋巴结清扫及腹主动脉旁淋巴结清扫，腹主动脉旁淋巴结清扫上界至少应达肠系膜下动脉水平，最好达肾血管水平。2009年FIGO再次修正手术分期，以有无腹主动脉旁淋巴结转移将ⅢC期分为ⅢC1期和ⅢC2期，显示盆腔淋巴结转移与腹主动脉旁淋巴结转移在影响预后生存方面存在差异。但不是所有的国家和地区都行以上分类及手术，对上述分类及手术目前也存在异议。在本组资料中，经盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫，8例患者出现淋巴转移，其中仅盆腔淋巴结转移4例，有盆腔及腹主动脉旁淋巴结转移2例，2例仅有腹主动脉旁淋巴结转移。3例患者因淋巴结转移分期升级，术后需要辅以化疗和（或）放疗。我们也发现，腹主动脉旁淋巴结阳性的患者可以没有盆腔淋巴结的转移，与美国妇科肿瘤组（GOG）报道的一项前瞻性研究一致，其报道显示1/3的腹主动脉旁淋巴结转移患者未发现盆腔淋巴结转移。Robova等发现8.3％的前哨淋巴结位于腹主动脉旁，更进一步证明腹主动脉旁淋巴结清扫在子宫内膜癌手术分期中的必要性。
子宫内膜癌的淋巴引流多样且复杂，较特殊的是宫底部、左侧子宫角及左侧子宫壁内肌层的病灶经左卵巢动静脉直接到肾动脉水平的主动脉旁。既往研究发现子宫内膜癌淋巴结转移，有47%的腹主动脉旁淋巴结位于肠系膜水平以上。因此，我们在手术中将腹主动脉旁淋巴结清扫均定位于肾静脉水平，并进行双侧卵巢静脉全部切除。术中发现，腹主动脉旁淋巴结转移患者4例，1例清扫得腹主动脉旁26枚淋巴结，其中24枚阳性，其中2例（2/4）子宫内膜癌患者淋巴结转移位于左侧腹主动脉旁近肾门处，而肠系膜下动脉水平以下无阳性发现，与Feranec等的研究结果相似。Feranec通过宫腔镜在肿瘤表面注射蓝染料及放射性核素，结果亦显示约44%的前哨淋巴结处于腹主动脉旁肠系膜下动脉水平以上。因此，我们认为需要行腹主动脉旁淋巴结清扫的患者均应达肾血管水平。Turan等和Dogan等最近的研究亦建议腹主动脉旁淋巴结清扫上界应高于肠系膜下动脉，达肾血管水平。
子宫内膜癌患者在行系统的淋巴结清扫前，是否可以通过其他途径获得淋巴结转移的信息，以便于进行相应的手术前准备。MRI检查由于具有对软组织对照的敏感性，因此可以清晰地观察子宫肌层的病变。MRI增强扫描的准确率特别对子宫肌层浸润的精确性判断明显优于超声等其他检查。值得重视的是，手术中切除的子宫标本的剖视检查对肿瘤浸润深度的评估与组织病理学检查相同，因此具有重要价值。虽然MRI检查对肌层浸润及浸润深度的判断准确率均较高，但是对判断是否有淋巴结转移，漏诊率较高，价值有限。手术中对盆腔及腹主动脉旁淋巴结扪诊，虽然可发现盆腹腔肿大的淋巴结，但敏感度较低，对有转移但肿大并不明显的淋巴结价值更有限。我们认为，MRI检查与术中徒手病灶探查在预测淋巴结转移方面，有提示作用，但价值有限。因此，系统的盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫可以较好地避免遗漏阳性淋巴结的可能，使分期更准确，以指导术后治疗，进一步改善子宫内膜癌患者预后。
由此可见，虽然影像学检查、术中病灶探查或淋巴结取样可以发现淋巴结转移，但是由于其灵敏度差、假阴性率高，故无法代替系统的腹膜后淋巴结清扫术。因此，我们认为目前手术分期是唯一可以准确提供子宫内膜癌病灶范围、淋巴结转移和判断预后的手段，是术后合理辅助治疗的保障，也是为患者提供个体化治疗的前提。当然，今后手术前淋巴结转移相关检查技术的研究和探索仍具有重要的临床意义。
